В терапии придерживайтесь неосуждающей позиции и объективно помогите пациенту осознать издержки его поведения, сформируйте у него ответственность за причинение ущерба людям. Корригируйте следующие неадаптивные установки:

● я – одиночка, независимый, сильный;

● другие – уязвимые, эксплуатирующие, подчиненные;

● другие – это лохи и слизняки;

● они занимаются эксплуатацией;

● так как я особенный, я заслуживаю особых правил;

● я стою над правилами;

● основные стратегии поведения – нападение, грабеж, обман, манипуляция, использование других, нарушение правил.

Часты жалобы на непонимание или недооценку окружающими, угрюмость, презрение к авторитетам, выраженная зависть или злоба к тому, кто более удачлив. Отмечается склонность к преувеличению своих неприятностей и постоянные жалобы на свои несчастья, чередование непокорности и раскаяния. Имеется постоянная установка к скрытому саботажу, при этом открытое проявление агрессии не допускается. Характерно стремление к постоянным спорам и возражениям. Пациентам трудно угодить, поскольку они говорят о своих желаниях намеками и чаще в форме запоздалых упреков, что их не угадали. Негативные реакции окружающих замыкают порочный круг. На высоте переживаний пациенты могут прибегать к суицидным угрозам, но реализуют их редко. Когда их скрытая агрессия теряет свое оправдание – например, в случае успеха в работе, – они теряются и испытывают выраженную тревогу.

Основные психодинамические факторы – конфликты, связанные с авторитетом, подчинением и неповиновением, с самостоятельностью и зависимостью, страх перед агрессией. Ведущую роль играет перенос, когда угрожающая фигура ассоциируется с агрессивным родителем и идентифицируется с агрессором во время приступа ярости. Пациент выводит свою агрессию вовне и таким образом защищает себя дважды: во-первых, удалением изнутри себя разрушительной энергии и, во-вторых, уничтожая чужую агрессивность, способную уничтожить извне его самого.

Создайте жесткие условия терапии. Научите пациента противостоять фрустрации и верить в собственные силы, распознавать первые признаки появляющегося раздражения и выражать его в приемлемых формах. Выраженное сопротивление терапии преодолевайте с помощью парадоксальных предписаний, когда пациенту предлагают делать противоположное тому, чего от него добиваются. На суицидные угрозы реагируйте не как на депрессивную реакцию по поводу утраты любви, а как на скрытую агрессию.

Проведите социально-психологический и ассертивный тренинг (тренинг уверенности и самоутверждения). В терапевтической группе будьте готовы к нападению пациента на других участников. Когнитивную терапию направьте на осознание больным социальных последствий его неадаптивного поведения. Корригируйте следующие неадаптивные установки:

● я некомпетентный, но самодостаточный, уязвим к контролю и вмешательству;

● другие – назойливые, требующие, вмешивающиеся, контролирующие, доминирующие;

● они ограничивают мою свободу действий;

● контроль со стороны других нетерпим;

● я должен делать все по-своему;

● необходимо пассивное сопротивление, поверхностное подчинение, избегание правил, уклонение от следования им.

Импульсивный подтип характеризуется приступообразной утратой контроля над побуждениями. Состояние должно соответствовать не менее чем трем из приведенных ниже критериев и обязательно включать первый.

1. Отчетливая тенденция к ссорам и конфликтам с другими.

2. Отчетливая тенденция к неожиданным поступкам без учета их последствий.

3. Склонность к вспышкам ярости или насилия с неспособностью контролировать подобное поведение; трудности в сохранении линии поведения, которое не подкрепляется непосредственным удовлетворением.

4. Лабильное непредсказуемое настроение[91].

Биография пациентов отличается частыми увольнениями, разводами, правонарушениями. Провоцирующими ситуациями для вспышек агрессии обычно служат ситуации или поведение партнеров, ассоциирующиеся с травмирующими ситуациями детства. Особенно резко больные реагируют на попытки окружающих противодействовать импульсивным действиям или осуждать их. Преобладают мужчины, многие из них пребывают в исправительных заведениях, тогда как женщин можно чаще встретить в психиатрических учреждениях.

При работе с такими пациентами не стоит носить серьги, ожерелья или другие украшения. Удалите из кабинета все тяжелые или острые предметы. Если пациент угрожает физическим насилием, продемонстрируйте испуг; это может удовлетворить и успокоить пациента. Также полезна идентификация эмоции в форме вопроса (например, «Кажется, вы сильно расстроены?»). Поговорите с пациентом, узнайте, что именно привело к такому состоянию. Если агрессивное поведение продолжается, скажите пациенту, что вы собираетесь позвать на помощь, – и сделайте это немедленно или покиньте кабинет и примите меры по обеспечению своей безопасности и безопасности окружающих. Если пациент убегает, не бегите за ним. Если у него есть оружие, не пытайтесь его отобрать; вовлеките пациента в беседу и убедите его положить оружие в нейтральное место.

Научите пациента противостоять фрустрации, верить в собственные силы. Подчеркните, какой ущерб он наносит себе вспышками ярости. Посоветуйте ему уходить от людей, когда он чувствует, что взорвется. Расслабляться помогают гипнотические сеансы у психотерапевта, аутогенная тренировка, физический труд, интенсивный спорт, дрессировка собаки, охота. Но только не алкоголь, так как он отключает «тормоза», и вспышка ярости может плохо закончиться. Социальные последствия агрессивного поведения могут быть сглажены семейной и групповой терапией.

Пограничное расстройство личности (borderline). Диагностика расстройства требует соответствия по меньшей мере трем критериям импульсивного типа и дополнительно еще двум или более из приведенных ниже.

1. Нарушения и неуверенность в восприятии себя, своих целей и внутренних предпочтений (включая сексуальные).

2. Склонность к установлению интенсивных, но нестабильных отношений с окружающими, часто с последствиями в виде эмоциональных кризисов.

3. Преувеличенные усилия избежать состояния покинутости, одиночества.

4. Повторные элементы саморазрушающего поведения или угрозы его.

5. Стойкое чувство внутренней пустоты.

Пациенты принимают условия терапии, но не соблюдают их. Они пропускают запланированные посещения, но в то же время требуют немедленного внимания или звонят психотерапевту и часами обсуждают новые проблемы. Одну минуту может казаться, что они находятся в хороших взаимоотношениях со своим психотерапевтом, но в следующий момент они становятся гневными, враждебными и критичными. Неудивительно, что подобное поведение вызывает у психотерапевта гнев, раздражение, смущение, чувство безнадежности и беспомощности. В результате психотерапевт считает причиной неудачного лечения мотивацию пациента и обвиняет его в отсутствии улучшения. Он спорит с пациентом и с другими специалистами относительно пациента; не перезванивает в ответ на его телефонные звонки; думает, что ему будет лучше умереть, и не оценивает тщательно текущий риск назначенных препаратов; чрезмерно использует лекарственные препараты, потенциально вызывающие привыкание. Пациенты могут также вызывать у психотерапевта и выраженные позитивные чувства. Ему кажется, что только он может и должен спасти этого пациента. У него появляются романтические и сексуальные фантазии или действия в отношении пациента, общие секреты от окружающих, он защищает его от коллег, они перезваниваются, вместе пьют кофе, обсуждают личные проблемы психотерапевта.