На другой стороне шкалы преднамеренности находятся те несчастные дети с синдромом Леша – Нихана, которые откусывают собственные пальцы, чтобы удовлетворить неосознаваемую потребность, а не сознательное желание. Тем не менее действие остается намеренным (в противоположность случайному или непреднамеренному), но на неосознанном уровне. Другим примером могли бы быть непристойные высказывания (копролалия) некоторых больных с синдромом Туррета. Но даже в этом случае больные будут указывать, что у них есть частичная способность ограничивать свои вербальные взрывы.

И что нам делать с зависимостью? Ясно, что зависимость является биологической функцией на множественных уровнях – от фармакологического эффекта наркотиков и алкоголя до генетически наследуемых черт личности, которые вносят свой вклад в способность распознать проблему и разобраться с ней. И все же в нейробиологической литературе нередко поддерживается преуменьшение значения личных усилий в преодолении зависимости [245].

В конечном итоге то, как мы понимаем личную ответственность, не является вопросом в первую очередь наличия или отсутствия у нас «свободной воли». То, что нам нужно, это более точные представления о сознательном и несознаваемом намерении – серьезный вызов, если учесть, что неосознанное намерение теоретически лежит за пределами возможностей научного изучения.

Если бы другие анализировали себя, как это делаю я, они, как и я, обнаружили бы, что полны глупостью и бессмысленностью. Избавиться от нее невозможно, не избавившись от себя. Мы все одинаково погружены в нее, но те, кто осведомлен об этом, чувствуют себя немного лучше – впрочем, я не уверен.

Мишель де Монтень [246]

Моя первая встреча с неврологией в клинике произошла приблизительно 50 лет назад, когда я наблюдал, как главный невропатолог обследовал 45-летнего бухгалтера, который после операции на открытом сердце потерял периферическое зрение. Все, что оставалось, – небольшая область центрального зрения, как будто он смотрел на мир через два булавочных прокола. Прежде чем войти в кабинет для осмотра, невропатолог объяснил, что пациент находится в состоянии острой паранойи после выхода из наркоза. С насмешливой улыбкой он добавил, что консультирующий психиатр поставил диагноз «послеоперационный психоз».

Когда невропатолог начал проверять размер поля зрения, пациент отступил в дальний угол помещения. Вскоре он просто вжался в стену, обхватив себя вытянутыми руками. Его взгляд был полон ужаса. После мягких уговоров невропатолога он сказал: «Я понятия не имею, что меня окружает. Кто-нибудь может прокрасться мне за спину».

Позже невропатолог объяснил, что у бухгалтера обнаружен тромб в районе зрительной коры, оставивший пациента только с центральным точечным зрением. Рассказав нам о неврологии зрения, он вдруг задумался и затем предположил, что потеря «мысленного взора» и непонимание того, что происходит за пределами его существенно ограниченного поля зрения, и вызывает у пациента паранойю.

Я до сих пор помню, как меня поразила необычайная возможность, которую предлагает неврология. Вы можете использовать научные знания для размышлений о том, чем является разум. Ранние описания клинических случаев, сделанные Оливером Саксом, позволяют вам испытать чувство удивления и тайны, сопровождавшее тот период истории неврологии.

С того времени открытия в области анатомии и физиологии зрительной коры предоставили нам модель иерархической организации функции мозга. Теперь мы гораздо лучше представляем механизмы, стоящие за высокоуровневыми расстройствами зрения, такими как потеря мысленного взора или неспособность отличить жену от шляпы[65]. В целом прогресс в нейробиологии был очень наглядным результатом грандиозного инновационного мышления и сотрудничества. Я глубоко восхищен великими умами, поднявшими нейробиологию из темных веков на сегодняшний уровень сложности понимания функционирования мозга.

Но то, как воспринимаем бухгалтера, который стал параноиком после того как потерял периферийное зрение, – это больше, чем просто научное объяснение. Каждый из нас вносит в свое наблюдение целое мировоззрение, формируемое как нашей биологией, так и жизненным опытом. И хотя это может казаться настораживающим, если не открыто угрожающим заключением, такой комплекс предубеждений свойственен и нейробиологам.

Нейробиологи должны признать, что перевод научных данных в причинно-следственные объяснения, касающиеся разума, – чистой воды спекуляция. Это дискредитирует науку о мозге больше, чем добротное криминалистическое обследование места убийства. Но если улики откровенно косвенные – будь то отсутствие свидетелей или субъективное психическое состояние, мы должны признать, что на этом месте кончается наука и начинается фантазия.

Нейробиологи похожи на детективных писателей. Призывая нас разгадать загадку «кто это сделал?», писатель разбрасывает подсказки. Нейробиолог предлагает данные. Данные могут быть получены научным способом, но последующий простейший рассказ: случился инсульт, и бухгалтер стал пугливым, – это описание последовательности событий, базирующееся на всем, начиная от природного чувства причинной связи нейробиолога и заканчивая его собственным опытом столкновений с безотчетными страхом и трепетом.

Изучение разума не похоже на изучение других областей науки, где можно провести точную оценку без значительного вмешательства искажений восприятия. Физик может измерить скорость света, не испытывая особого беспокойства по поводу того, что на его измерения повлияют его политические убеждения, религиозные чувства, врожденные склонности или запах свежей выпечки. Но это не относится к неврологии. Не существует измерений разума – есть только истории, извлеченные из научных данных и профильтрованные сквозь личное восприятие.

История науки – это возвратно-поступательное движение проб и ошибок, нападения и отступления, прочерченное моментами гениальных прозрений и исцарапанное периодами эксцессов. Сегодня, боюсь, нейробиология качнулась в сторону эксцесса. Если в споре мы настаиваем на том, что о политических кандидатах можно судить по относительной активности их миндалины или области передней поясной извилины, или что пониженное либидо может быть оценено по фМРТ, мы можем быть уверены, что история не будет добра к этой эпохе развития нейробиологии.

Чтобы увидеть, насколько важно воспринимать нейробиологические наблюдения в качестве истории, рассказываемой обычным человеком, обладающим собственными неотъемлемыми искажениями восприятия, позвольте мне представить последнюю серию историй болезни, имеющих этическую сторону и описанных одним автором. Вопрос, который я хотел бы поставить: было бы нам проще судить об этих исследованиях, знай мы больше об их авторе?

Одной из самых сложных проблем с пациентами, имеющими базовые нарушения когнитивной функции, в частности УВС, является решение отключать или нет оборудование жизнеобеспечения – так называемая пассивная эвтаназия (когда врачи говорят об эвтаназии в случаях серьезных неврологических нарушений, они имеют в виду пассивную форму эвтаназии, т. е. прекращение подачи питания и жидкостей, а не активную форму, когда пациенту намеренно вводят летальную дозу медикаментов). Этические проблемы многочисленны, четкого и ясного ответа не существует. Чтобы прийти к оптимальному решению, члены семьи (часто с диаметрально противоположными точками зрения) должны полагаться на наилучшие из доступных медицинских свидетельств в отношении точности диагноза, вероятности выздоровления, обоснованности нового и результативности изменения старого лечения.