и изучил полный медицинский анамнез больного, а больной уже прошел общее медицинское исследование, в ходе которого особое внимание было направлено на оценку неврологических функций, чтобы в последующем дифференцировать симптомы неврологического происхождения от симптомов, в основе которых лежат миофасциальные триггерные точки. Обследование самой мышцы для доказательства существования миофасциальной триггерной точки описано в разделе 9 под заголовком «Исследование миофасциальной триггерной точки». В этом специальном разделе, посвященном обследованию больного, мы попытаемся показать различия между эффектами первичной миофасциальной триггерной точки, являющимися прямым результатом патофизиологии миофасциальных триггерных точек, и вторичными эффектами, которые индуцируются активностью миофасциальной триггерной точки. Очень важно ясно представлять себе эти базисные принципы, так как нет одинаковых больных. Только однояйцевые близнецы имеют одинаковое генетическое происхождение; нет двух индивидов, которые одинаково реагировали бы на влияние окружающей среды в период своего развития. Даже у однояйцовых близнецов разные отпечатки пальцев. Когда дело касается мышечно-скелетной боли, «золотого стандарта» или панацеи не существует.

Мобильность и поза больного

Спонтанная поза и мобильность больного обязательно должны быть обследованы при ходьбе, в положении сидя и при выполнении обыденных действий (см. гл. 41, разд. В для комментариев, относящихся к позе и мобильности человека). Лица с болезненными активными миофасциальными триггерными точками склонны передвигаться медленно и аккуратно. Они всячески избегают таких движений, которые могли бы вызвать болезненное растяжение мышц и суставов или привести к чрезмерной перегрузке мышц, обладающих миофасциальными триггерными точками или стараются выполнять их очень осторожно. Они стараются компенсировать функцию ослабленных мышц, потому что эти мышцы рефлекторно ингибированы вследствие воздействия на них миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой или в других мышцах. Во время обследования больного следует обращать внимание на некоторые ключевые обстоятельства. Использует ли больной обе верхние конечности от плеча до кистей при их полном объеме подвижности? Когда больной оглядывается, поворачивает ли он все тело или только голову? Не горбится ли он в положении сидя, не устанавливает ли одно плечо выше другого? Симметрично ли лицо? Совершает ли больной спонтанно растягивающие движения для освобождения от боли или скованности? Если это так, какие мышцы растягиваются?

Нейромышечные функции

В этом подразделе мы поговорим об обследовании больного для выявления ограниченного объема движения во время растягивания мышц, их ослабления, нарушения восприятия массы, ослабления глубоких сухожильных рефлексов. Противодействие, или сопротивление, растягиванию является первичным следствием повышенного тонуса мышцы и ее укорочения в ответ на существование и проявление различных механизмов действия миофасциальной триггерной точки. Ограничение подвижности мышцы увеличивается вследствие боли, возникающей вторично из-за активации и чрезмерно нарастающей чувствительности рефлекторных болевых рецепторов в зоне центрально расположенных триггерных точек и триггерных точек в области прикрепления мышц к костным структурам. С другой стороны, вторично вызываемая слабость, которая провоцируется рефлекторным угнетением подвижности, усиливается миофасциальными триггерными точками как в этой, так и в других мышцах.

Некоторые индивиды обладают плохой врожденной мышечной координацией; они передвигаются скачкообразно, быстро. Другие излишне напряжены, и у них сохраняется остаточное ненужное сокращение мышцы-антагониста. Такие больные являются наиболее трудно излечимыми, поскольку у них наблюдается неправильный тип подвижности и крайне перегружены мышцы. С другой стороны, спортсмены-атлеты быстро привыкают сдерживаться во время выполнения определенных движений, чтобы избежать боли, что постепенно приводит к ослаблению мышц. В процессе лечения такие спортсмены довольно быстро восстанавливают свою нормальную функциональную активность.

Ограничение подвижности. Мышцы, в которых находятся активные миофасциальные триггерные точки, являются функционально укороченными и в некоторой степени ослабленными. Попытки пассивно растянуть мышцу до ее максимальной длины вызывают боль при более низком болевом пороге, чувствительности, чем в норме. Такое ограничение подвижности вследствие болезненности в ответ на пассивное растягивание мышцы может быть быстро выявлено при помощи скрининг-тестов.

Объем подвижности при укороченном состоянии мышцы свидетельствует об очень малом (или вовсе отсутствующем) лимите растяжимости, однако попытка выполнить дополнительное сокращение мышцы, находящейся в укороченном состоянии, скорее всего, будет болезненной. Характерная болезненность в ответ на пассивное растягивание в одном направлении и активное сокращение в другом отмечена в 10 исследованных Macdonald мышцах [109]. Любое движение, особенно выполненное быстро, которое заметно увеличивает мышечное напряжение (либо сокращение, либо растягивание), может вызвать появление боли.

Чтобы определить активные или латентные миофасциальные триггерные точки, которые могут обусловить ограничение объема подвижности и, следовательно, нарушение функции, необходимо выполнить следующее [18]: (1) определить величину ограничения объема подвижности, вызвав особый диапазон подвижности во время тестирования определенного сегмента; (2) расслабить точку напряжения еще до изменения положения сегмента; (3) спросить больного, где он (или она) ощущает напряжение или боль; (4) постараться найти (при помощи пальпации) уплотненный пучок мышечных волокон и миофасциальную триггерную точку в этой области. Boeve [18] определял миофасциальные триггерные точки, которые были выявлены таким образом, как истинные миофасциальные триггерные точки. Такие триггерные точки могут обусловливать нарушение функции вне зависимости от того, вызывают они болезненное ощущение или нет.

При выполнении скрининг-теста на нормальную величину объема подвижности мышц головы и шеи больной должен в положении сидя достать подбородком до грудной клетки, смотреть вверх на потолок, поворачивать голову по крайней мере на 90° так, чтобы подбородок был обращен к акромиону лопатки, достать ушными раковинами до плечевого сустава (плечи при этом не поднимать). При проведении скринингового тестирования мышц верхнего плечевого пояса при помощи теста mouth-wrap-around (см. рис. 18.2) больного просят завести руку за голову и коснуться пальцами середины рта. Когда выполняют тест hand-to-shoulder-blade (см. рис. 22.3), кончики пальцев на недоминантной стороне в норме должны достать до оси контралатеральной лопатки. Пальцами кисти доминантной руки удается дотронуться до точки, расположенной на 1–2 см ближе, чем кистью недоминантной руки. Возможность выполнения теста mouth-wrap-around в значительной степени ограничена миофасциальными триггерными точками, расположенными в подлопаточной мышце, чем в других мышцах верхнего плечевого пояса. Тест hand-to-shoulder-blade позволяет выявить ограничение объема подвижности, обусловленное главным образом миофасциальными триггерными точками, располагающимися в полостной мышце и передней части дельтовидной мышцы. Необходимо также тестировать супинацию и пронацию предплечья, поскольку ограниченный объем подвижности мышечных образований может повлечь за собой перегрузку этих мышц в области плечевого сустава при попытке компенсировать силу и подвижность.

Тугоподвижность и относительно безболезненное, но прогрессирующее ограничение подвижности, которые характеризуют дряхлость и старение, в значительной степени обязаны своим появлением латентным миофасциальным точкам. Эти латентные ТТ спонтанно не вызывают боли. Они способствуют укорочению мышцы и могут вызывать ограничение подвижности, о чем пациент зачастую даже не подозревает, поскольку движение ограничено в пределах допустимого и безболезненного диапазона. Латентные, как и активные миофасциальные триггерные точки, достаточно хорошо реагируют на специфическое лечение и регулярно проводимое растягивание мышцы.

Хотя предел подвижности мышцы, в которой расположены