миндалины, но обеспечивают большую готовность нейронов к изменениям в случае подходящих возможностей для обучения. Согласно данным исследований людей и животных, СИОЗС воздействуют, кроме миндалины, и на другие отделы мозга, такие как гиппокамп (Charney and Drevets, 2002) и отделы коры, включая переднюю поясную кору (Spindelegger et al., 2009). Это воодушевляет, поскольку все эти отделы имеют значение при ОКР.

Кломипрамин, трициклический антидепрессант

Трициклики – еще одна группа препаратов, которые часто называют «антидепрессантами», хотя они используются и для других целей, включая лечение тревоги. Трициклик, рекомендуемый для лечения ОКР, – кломипрамин, с коммерческим называнием Анафранил (Bandelow et al., 2012). По данным исследований, он снижает активность в миндалине, а также в других отделах мозга, ассоциированных с ОКР, включая переднюю поясную кору (de Almeida et al., 2010). Трициклики, как правило, имеют больше побочных эффектов, чем СИОЗС, поэтому кломипрамин менее предпочтителен в сравнении с ними. Кроме того, кломипрамин оказывает токсическое воздействие на сердце, что делает его очень опасным в случаях передозировки. Человек, принимающий кломипрамин, не должен употреблять грейпфруты и сок грейпфрута, поскольку это ухудшает расщепление препарата в печени.

Основные известные побочные эффекты включают сухость во рту, нечеткость зрения, вялость, запоры, потоотделение, головокружение, перевозбуждение, проблемы со сном, набор веса, чувствительность к теплу, проблемы с сексуальными реакциями, пониженное артериальное давление и ускорение сердцебиения. Поскольку эти побочные эффекты в целом хуже, чем эффекты СИОЗС, и могут создавать проблемы с давлением и сердцебиением, кломипрамин часто предпочитают не назначать (Storch and Merlo, 2006). Некоторые побочные эффекты могут сойти на нет через несколько недель, а иногда этот препарат можно принимать на ночь или с вечерним приемом пищи, чтобы минимизировать его воздействие на дневную активность и снизить интенсивность симптомов, связанных с ЖКТ. Несмотря на то что кломипрамин не вызывает зависимости, при его отмене может возникать синдром отмены антидепрессанта, как и при отмене СИОЗС, но в данном случае с меньшими сенсорными нарушениями (Haddad and Anderson, 2007). Для предотвращения этих симптомов отменять препарат нужно постепенно и осторожно, под наблюдением врача.

Подобно СИОЗС, кломипрамин не обеспечивает быстрого облегчения – для снижения остроты симптомов тревоги может понадобиться более двух–четырех недель, а полный эффект от приема препарата может быть заметен через восемь-двенадцать недель (NICE, 2005). Как и в случае СИОЗС, поначалу тревога может усилиться (NICE, 2005), и в некоторых случаях прием нужно начинать постепенно, особенно если человек чувствителен к симптомам тревоги. К счастью, увеличение тревоги лишь временное и не должно длиться более недели. Как уже отмечалось, люди склонны судить о лекарствах, основываясь на немедленных улучшениях состояния, но также нужно учитывать эффекты, производимые препаратом в мозге.

Трициклики действуют примерно так же, как и СИОЗС, блокируя обратный захват серотонина. Несмотря на то что они, как и СИОЗС, позиционируются как восстанавливающие нейрохимический баланс в мозге, изменение уровней нейротрансмиттеров в мозге происходит относительно быстро и не сразу сказывается на облегчении симптомов (депрессии, тревожных расстройств и ОКР). Опять-таки, после того как человек принимал трициклики ежедневно на протяжении нескольких недель, происходят изменения в структуре нейронов мозга (Massart et al., 2012). Отмечается развитие новых структур нейронов, и эти изменения считаются отражающими повышенную пластичность нейронов. Таким образом, трициклики могут сделать мозг более способным к обучению и адаптации. Есть научные свидетельства того, что кломипрамин оказывает воздействие на миндалину, переднюю часть поясной извилины и префронтальную кору (de Almeida et al., 2010). Эти отделы мозга имеют значение для ОКР, поэтому полезно знать, что этот препарат действительно оказывает на них воздействие.

Что говорят результаты исследований медицинских препаратов и ОКР?

По данным исследований, для того чтобы методы лечения ОКР, предложенные в этой книге, были эффективны, препараты не требуются. Методы, основанные на когнитивной реструктуризации (Whittal, Thordarson, and McLean, 2005) и ЭПР (McLean et al., 2015), как показывают исследования, полезны для снижения остроты симптомов ОКР, даже если не прописаны никакие лекарства. Однако для части страдающих ОКР лечения методами когнитивно-поведенческой терапии недостаточно, и было установлено, что, если одна только терапия оказалась неэффективна, лечебный эффект оказывает ее сочетание с препаратами СИОЗС и кломипрамина (Sayyah and Rahim, 2018). Вероятно, эти препараты способствуют развитию нейронов в мозге тех, кто их принимает (Massart et al., 2012), и эти изменения нейронов способствуют улучшению реакции этих людей.

В случае если люди предпочитают не сочетать лекарства с когнитивно-поведенческой терапией, мы рекомендуем включить в курс лечения физические упражнения, поскольку доказано, что аэробные упражнения полезны для увеличения гибкости нейронов. Также было установлено, что физические нагрузки способствуют нейрогенезу, или изменениям в клетках (Anderson and Shivakumar, 2013). В тяжелых случаях ОКР рекомендуется дополнять другие препараты антипсихотиками (например, рисперидоном), но исследования показывают, что в этих случаях ЭПР более эффективна (McLean et al., 2015; Wheaton et al., 2015), так что антипсихотические препараты стоит включать в курс лечения, только если острота симптомов это оправдывает.

СИОЗС и кломипрамин, как показывают исследования, эффективны для снижения симптомов ОКР даже в отсутствие какой-либо терапии, однако 40 % тех, кто лечился этими препаратами, продолжают проявлять заметные симптомы (Bandelow et al., 2008), так что лекарства хорошо помогают не всем. Как уже отмечалось, сами по себе препараты не меняют мысли и поведение напрямую. Вещества, которые вы вводите в свой мозг, могут изменить его структуру и функционирование, но природа этих изменений будет зависеть от ваших конкретных мыслей и опыта, который вы переживаете. Каждый контакт с триггерами и обсессиями потенциально способен изменить ваш мозг. Мозг – это живой, изменчивый орган, который обладает потенциалом для модификации перестройки на основе каждого нового переживаемого вами события. Исследования доказывают, насколько важен этот опыт в процессе формирования нейронной сети в миндалине, а также то, что характер мыслей, образы и интерпретации опыта людьми вызывают изменения в нейронной сети коры на протяжении всей жизни.

Результаты исследований доказывают эффективность применения СИОЗС, кломипрамина, терапии и их сочетаний при лечении ОКР, но представляется очевидным, что использование бензодиазепинов должно быть ограничено. Бензодиазепины не рекомендованы для лечения ОКР, за исключением временного приема. Как уже отмечалось, доказано, что они затрудняют процесс ЭПР, при ежедневном приеме способны формировать физиологическую зависимость и вызывают усиление тревоги, а также других симптомов. Их можно принимать время от времени, но никогда не следует сочетать прием бензодиазепина с экспозиционной терапией.

ОКР – это, как правило, хроническое заболевание, и какую-то форму лечения, возможно, придется поддерживать годами. Каждый человек уникален, и эффективность лекарств и терапии варьируется в зависимости от этнической, гендерной, возрастной принадлежности и