Джул рассказал, зачем он записался ко мне на прием. Он хотел секвенировать свой геном, потому что думал, что у него есть еще одно редкое генетическое заболевание, которое вызывало появление «кофейных» пятен (темных, неправильной формы родинок) на теле. Джул сказал, что искал в интернете, что значат его симптомы. Он пришел ко мне, потому что по результатам поиска в сети решил, что у него генетическая болезнь нейрофиброматоз I типа (вызывается мутацией в гене белка нейрофибромина). Это заболевание встречается у одного человека из 3000–4000.

Но на этом Джул не остановился. Он поведал мне, что у него есть и третья наследственная болезнь, хотя о ней нет записей в его медицинской карте. Это гемохроматоз, одно из более распространенных рецессивных заболеваний, оно встречается у одного из 200 человек. При ней организм поглощает слишком много железа из пищи.

Он пришел к выводу, что его генетическая триада представляет собой новый метаболический синдром, это объяснило бы приступы боли в области живота, из-за которых он раз в несколько месяцев попадал в отделение неотложной помощи{115}.

Эта история показалась мне невероятной! Три редких генетических заболевания с менделевским типом наследования у одного пациента? Это так же невозможно, как получить три удара молнией за один день. При быстром поиске медицинской литературы по базе Medline не нашлось абсолютно никакого упоминания случаев такого тройного заболевания. В моей голове пронеслись мысли, что у этого человека, возможно, есть ранее не описанный синдром, связанный с геном-мутатором[24], из-за которого возникает много генетических заболеваний в одном организме. Не обнаружил ли я совершенно новый синдром? Это меня взволновало! Джул мог быть первым пациентом с синдромом Липкина! На секунду я представил этот замечательный новый синдром, названный в мою честь.

Однако я начал что-то подозревать, когда спросил Джула, могу ли я для более точного представления о болезнях, с которыми придется иметь дело, получить данные лабораторных анализов, которые были в отделениях скорой помощи в других больницах, куда он обращался во время приступов боли. Полный энтузиазма вначале, как только речь зашла о передаче медицинских записей из других больниц, Джул заколебался. Это было странно, поскольку он был настроен на сотрудничество, когда речь шла об его анамнезе и предполагаемых болезнях.

С нарастающим сомнением я внимательно осмотрел его темные родимые пятна неправильной формы и затем серьезно спросил: «Бывает ли, что центры пятен синеют, а остальная часть становится розовой?»

«Да, – сказал он, расширив глаза. – Именно так они и делают!»

Ну уж нет, такого не бывает. Это была моя маленькая хитрость. Центры кофейных пятен не становятся синими, а их края розовыми ни при каких генетических или негенетических заболеваниях. И хотя у Джула действительно была порфирия, про все остальные заболевания он говорил неправду.

Старая врачебная поговорка гласит, что «обычные события случаются чаще». Так, если вы врач, вы с большей вероятностью обнаружите необычный вариант известного заболевания, чем совершенно новую болезнь. И тут я внезапно понял, чем на самом деле страдал Джул. По всей видимости, кроме первого редкого генетического расстройства у него было и другое, о котором часто пишут врачи и психологи, – синдром Мюнхгаузена.

Это психическое расстройство названо в честь немецкого барона фон Мюнхгаузена, жившего в XVIII в., который был известен преувеличенными экстравагантными рассказами о своих армейских подвигах. Пациенты с таким синдромом (для которого пока не найдено генетической причины) верят, что они тяжело больны, хотя на самом деле это не так. Считается, что отчасти это может возникать из-за желания привлечь к себе внимание.

Я полагаю, что Джул был под впечатлением от первого генетического диагноза и добивался дополнительных анализов, потому что ему казалось, что, если он больше узнает о своих генах, это поможет решить все проблемы со здоровьем независимо от того, генетические они или нет. Разумеется, не имея серьезных оснований для секвенирования генома этого человека, я не захотел этого делать, опасаясь, что тогда он начнет еще сильнее привлекать к себе внимание.

Я вспоминаю и другую пациентку, назовем ее Анжела. Она была в хорошей спортивной форме, очень умной и работала успешным управленцем. К 30 годам у нее не было каких-либо текущих проблем со здоровьем и ничего примечательного в личном анамнезе. Однако, когда я поинтересовался здоровьем родственников, она рассказала, что у ее дяди в 40 лет случился инсульт. Дяде сделали секвенирование экзома в рамках исследовательской работы в лаборатории, сотрудники которой были очень воодушевлены тем, как сильно может помочь генетика в диагностике ранее не выявленных заболеваний. Однако, возможно, они были не очень опытны, чтобы понять, является ли обнаруженная генетическая вариация неопасным полиморфизмом или мутацией, вызывающей заболевание. В результате секвенирования экзома причины инсульта у дяди найдены не были, но обнаружилось два независимых варианта с неизвестным клиническим значением в генах, которые ранее связывали с врожденными аномалиями развития сердца ребенка (не имеющими отношения к риску инсульта), хотя ни у кого из членов семьи этого заболевания не встречалось. Кроме того, у дяди нашли четыре вариации, также неясного значения, в генах, про которые хорошо известно, что они связаны с раком (три – с наследственным раком молочной железы и один – с наследственным раком ободочной и прямой кишки), хотя опять же ни у кого из родственников не было этих форм рака. Анжела, здоровая трудолюбивая женщина, поглощенная своей карьерой и семьей, пришла ко мне расстроенная и обеспокоенная, как будто у нее внезапно обнаружили повышенный риск развития сердечно-сосудистого заболевания или множественных форм рака, которые она может передать детям. После того как я осмотрел ее, ознакомился с медицинской картой и отправил Анжелу на генетическое тестирование и последующий анализ в более опытную лабораторию молекулярной диагностики, стало ясно, что Анжеле не грозят все эти заболевания. Однако надо быть готовым, что такая гипердиагностика легко может превратить некогда счастливую, здоровую женщину в человека, который считает себя больным и беспричинно тревожится за свое будущее.

Мой коллега, онколог из больницы Мичиганского университета, однажды рассказал мне другой случай излишнего увлечения генетикой, который там произошел. Молодая женщина 20 лет, глухая, с задержкой развития, содержащаяся в специальном интернате, была переведена в больницу из-за необычных конвульсий. Ее зафиксировали на медицинской каталке из опасения, что она может себя повредить. Неспособная говорить и понимать вопросы врачей, всклокоченная пациентка медленно извивалась. В неровном ритме она двигалась туда-сюда по каталке, ее голова поворачивалась из стороны в сторону, ноги двигались вверх-вниз по простыне так, как если бы она лежа пыталась ходить. Лабораторные анализы и осмотр не помогли объяснить ее загадочное состояние. Лечащий врач предположил, что имеет дело с атипичным эпилептическим припадком и отправил ее на консультацию к неврологу. Тот осмотрел пациентку, но не обнаружил ничего особенного. Затем сделал ей электроэнцефалограмму, но не увидел там судорожной активности.