6. Появляются навязчивые мысли о возможности употребления алкоголя, появление в местах застолий, празднеств, восстановление связей с пьющими приятелями, возможно, приобретение и хранение алкоголя. Возникает тенденция к импульсивным поступкам.

7. Он избегает доверительных отношений и одновременно болезненно переживает свою изоляцию.

8. Пациент начинает сталкиваться с многочисленными жизненными проблемами, вызванными отрицанием личных чувств, самоизоляцией и пренебрежением программой выздоровления. Даже если он хочет решить их и упорно работает над этим, на месте одной проблемы появляются две новые.

9. У него резко ограничивается способность видеть в жизни что-либо, кроме своих неудач, появляется ощущение безнадежности, подавленность, апатия, возникают мысли о бесцельности будущего, исчезает способность планировать его.

10. Пациента «несет» по жизни; он уходит в беспочвенные фантазии о «чудесном повороте судьбы», «волшебном средстве» или «могущественном спасителе».

11. Появляются периоды замешательства, дезорганизации мышления и поведения, хаоса мыслей и чувств, пациенту трудно соблюдать обычный распорядок дня.

12. Бессонница сочетается с дневной сонливостью, чередуются приступы переедания и отсутствие аппетита.

13. Чрезмерная возбудимость и раздражительность становятся повседневными состояниями.

14. Отмечается крайняя степень неудовлетворенности жизнью во всех ее сферах, вплоть до ненависти к самому себе.

15. Нарастает чувство бессилия и беспомощности перед лицом происходящего.

16. Подавленность становится тяжелой и неотступной, больной не может игнорировать и скрывать ее от окружающих.

17. Временами у него появляются мысли о «контролируемом» употреблении алкоголя или наркотиков для улучшения настроения.

18. Пациент нерегулярно посещает собрания АА и назначенные приемы у врача-консультанта, отказывается от помощи.

19. Сознательная ложь самому себе и окружающим становится обыденной, но иногда пациент вдруг с ужасом понимает, какой неуправляемой стала его жизнь, насколько тяжелы его проблемы и как мало у него сил и контроля для решения любой из этих проблем.

20. Он убежден, что ему уже никто и ничто не поможет, в своем поведении бездумно следует внешним стимулам.

21. Жалость к себе нарастает, душевная боль становится невыносимой.

22. Пациенту представляется, что существует только три выхода: безумие, самоубийство или пьянство.

23. Он прекращает всякое лечение и членство в обществе АА и возвращается к «контролируемой» алкоголизации («От ста грамм ничего не будет»).

24. Стыд и вина за употребление алкоголя нарастают, усугубляя тяжесть симптомов, возобновляются запои и похмелье.

25. Жизненные трудности и проблемы со здоровьем возвращаются в умноженном виде.

4-й этап – психотерапия личностных расстройств начинается только после 1–2 лет соблюдения полной трезвости, чтобы избежать повышения уровня тревоги, которое могло бы спровоцировать рецидив. Мишенями терапии становятся такие особенности А-зависимых, как внутренняя напряженность, импульсивность, категоричность, ригидность установок и нетерпимость к окружающим, различные формы аддиктивного поведения, недостаточное осознание собственных чувств и побуждений, особое отношение к алкоголю (борьба с пьянством или спаивание других). Когда указанные личностные защиты становятся недостаточными, у больного нарастает чувство тревоги, неудовлетворенности, появляются дополнительные личные проблемы, которые побуждают его возобновить психотерапию. Совместите ее с терапией личностных расстройств и неврозов и направьте на развитие личности, формирование более открытых, гибких отношений с окружающими, осознание и принятие пациентом себя и своих потребностей.

Групповая психотерапия особенно показана аддиктам, которые нуждаются в коллективном сопереживании, в общении для снятия или облегчения эмоционально-волевого напряжения, в поддержке группы и в коллективной опеке и внимании. Противопоказаниями являются выраженная психопатизация и деградация личности. Наиболее предпочтительна закрытая группа до 10 человек одного пола, гетерогенная по возрасту, социальному и семейному положению участников. В ней формируется прочная атмосфера эмоциональной поддержки, благодаря которой пациент занимает более активную, включенную позицию.

На групповых встречах анонимно обсуждаются конкретные истории болезни, наиболее типичные и понятные. Член группы, страдающий алкоголизмом, рассказывает о своей болезни, а затем вся группа обсуждает его исповедь. Пациента, у которого возник рецидив, опрашивают в присутствии всей группы. Жена нового участника рассказывает о его пьянстве. Бывший больной рассказывает о своей болезни, выздоровлении, формировании прочных установок на трезвость. Просматриваются и обсуждаются специальные фильмы. Читаются небольшие рассказы, статьи, заметки, затрагивающие тему пьянства. Для обсуждения используются также психорисунки и семейные скульптуры, с помощью которых больные отреагируют свои переживания, обнаруживают неосознанные мотивы и тенденции, ищут новые формы поведения.

В связи с выраженным сопротивлением пациентов, их анозогнозией и антитерапевтическими установками применяйте директивные техники: руководите психотерапевтическим процессом, направляйте ход дискуссии, сдерживайте неконструктивные эмоциональные реакции, настойчиво побуждайте к совместной выработке решений. В то же время не ведите себя авторитарно: не опережайте ход терапевтического процесса, не навязывайте своих интерпретаций, не проявляйте агрессии и не сосредоточивайте на себе эмоциональные связи между членами группы. В противном случае пациенты попадают в выраженную зависимость от терапевта и оказываются не способны самостоятельно решать стоящие перед ними задачи. Дальнейшую работу направьте на решение личностных и социально-психологических проблем, препятствующих сохранению трезвости. Привлеките к ней пациентов, имеющих мотивацию к работе над собой и необходимые психологические ресурсы (Рязанцев, 1983).

Проводите следующие ролевые игры (Гребенюк, 1999).

«Шахматная доска». Больной играет роль шахматного короля, который попал в трудное положение. Он обозначает своих значимых других шахматными фигурами и просит их о помощи.

«Волшебная лавка» позволяет больному и членам его семьи осознать свои роли и потребности в патологических взаимодействиях, предполагающих потребление ПАВ. Психолог раскладывает на столе карточки, на которых написаны позитивные черты характера и ценности. Покупатель обменивает на них не устраивающие его в себе качества.

«Запретный плод». Группа усаживается в круг, терапевт бросает на середину бумажку и запрещает ее поднимать. Затем терапевт вместе с группой начинает уговаривать каждого по очереди поднять бумажку, ассоциируя ее с ПАВ и подражая собутыльнику или продавцу наркотика. Если больной поднимает бумажку, терапевт лишает его Воли, роль которой начинает играть дублер. Игра повторяется, дублер вслух отказывается поддаться уговорам. В заключение все члены группы принимают обязательство отказаться от роли безвольного человека.