соответствующий клапан. Чем больше нагрет баллон, тем выше будет давление внутри него. Жидкость вырывается из сопла мошной струей, на воздухе сразу же испаряется и при контакте с поверхностью кожи охлаждает ее. Если распылять аэрозоль с расстояния около 50 см (18 дюймов), то он продолжает испаряться и, попадая на кожу, охлаждает ее. Если расстояние от поверхности кожи до сопла баллона слишком маленькое, то аэрозоль не успеет охладиться и, достигая кожи, будет иметь температуру, близкую к комнатной. Если же держать баллон сравнительно далеко от поверхности кожи, а струю направлять на одно место, то аэрозоль может охладиться слишком сильно и создастся температура на уровне температуры замораживания, чего следует всячески избегать.

Поскольку хлорэтил является потенциально вредным для здоровья препаратом и более мощным охлаждающим средством, чем это необходимо при обработке миофасциальной триггерной точки, Travell [169] предложила спасительную альтернативу — фторметан (Fluori-Methane), представляющий собой смесь двух распыляемых охлаждающих препаратов: 85 % трихлормонофторметана (trichloromonofluoromethane) и 15 % лихлордифторметана (dichlordifluoromethane). Первый препарат не воспламеняющийся, химически стабильный, не токсичный, не взрывающийся и не раздражает кожу.

К сожалению, эти фторкарбоны вызывают серьезное разрушение озонного слоя верхних слоев атмосферы и более не производятся для коммерческого использования. Исключение временно было сделано для фторметана до тех пор, пока не будет найден подходящий заменитель. В настоящее время проходит проверку многообещающий препарат, который вскоре появится на рынке под названием «Gebauer Spray and Stretch». Новый продукт будет также распыляться из баллона, снабженного различными модифицированными клапанными механизмами. На многих иллюстрациях в настоящем издании «Руководства» показано использование именно этого нового охлаждающего продукта.

Хлорэтил вызывает чрезмерное охлаждение кожи, которою не требуется для оптимального избавления от мышечного напряжения, вызываемого активностью миофасциальной триггерной точки. Кроме того, он является мощным наркотическим средством. Основной недостаток хлорэтила — малая терапевтическая широта и в связи с этим опасность передозировки. Препарат легко воспламеняется и взрывоопасен, когда 4-15 % его аэрозоля смешивается с окружающим воздухом [123]. К сожалению, зарегистрирован несчастный случай, закончившийся гибелью больных и врача [169]. При использовании хлорэтила в закрытом и невентилируемом помещении следует быть предельно осторожным. Необходимо устранять любую возможность воспламенения, и ни врач, ни пациент не должны вдыхать пары препарата [160, 170]. Следует всегда помнить о том, что хлорэтил никогда не должен использоваться больным в домашних условиях!

Крапивницы, сопровождаемой аллергической реакцией на холод, при использовании фторметана не наблюдалось, тогда как при применении хлорэтила один случай был зарегистрирован [170]. У нас нет свидетельств того, что вдыхание фторметана в дозе и концентрации, используемых для обработки миофасциальных триггерных точек, может оказывать токсическое воздействие на организм человека. Препарат не обладает неприятным запахом, однако его вдыхания следует избегать.

Большинство работ, опубликованных Travell, основывалось на использовании хлорэтила в качестве распыляемой охлаждающей жидкости (хладагент), ибо они были написаны еще до того, как появился препарат фторметаи.

Способ распыления охлаждающего аэрозоля. Подробное описание способа распыления охлаждающего аэрозоля представлено достаточно широко [51, 119, 160, 164, 170, 171, 193]. Воспроизведение отраженной боли путем надавливания на миофасциальную триггерную точку помогает больному лучше понять, почему лечение должно направляться в первую очередь на область болезненности в мышце, но не на область отраженной боли, представляющей собой причину жалоб пациента.

Подготовка больного. Пациент должен быть согрет; это главное условие получения ожидаемого ответа на лечение. Если по прибытии в лечебное учреждение пациент испытывает чувство холода, особенно в кистях или стопах, к стенке живота следует прикладывать сухую теплую подушечку, чтобы повысить общую температуру тела и вызвать рефлекторное расширение сосудов конечностей. Это очень важно в холодное время года, в продуваемых жилых помещениях и в любом месте, где пациент может замерзнуть. Часть тела, которая не будет охлаждаться во время воздействия на миофасциальные триггерные точки, следует прикрыть шерстяным одеялом.

Простой, но не менее эффективной альтернативой местному согреванию является нейтральное согревание. Для этого пациента достаточно укрыть теплым шерстяным пледом, шалью, одеялом, чтобы сохранить тепло, выделяемое телом. Однако расслабление мышц, достигнутое в тепле, может исчезать, если источник тепла внезапно удаляют.

Гипогликемия усугубляет активность миофасциальных триггерных точек. Еще до начала специфического воздействия на миофасциальные болевые триггерные точки, т. е. до охлаждения тела с последующим растягиванием тканей, больного следует спросить о том, не голоден ли он (она) в данный момент, чтобы избежать потенциальной гипогликемии. Пациентам с «подозрительным» анамнезом целесообразно предложить стакан молока, кусочек сыра, ароматизированный «питьевой» желатин в апельсиновом соке или чашку растворимого бульона. Это поможет предотвратить болезненную неблагоприятную реакцию на лечение.

Участки кожных покровов, подлежащие охлаждению, должны быть обнаженными. Охлажденный аэрозоль легко проникает через волосяной покров, однако парики следует снимать.

Предварительно больному нужно дать соответствующие рекомендации, и в первую очередь относительно того, как судить об увеличении и улучшении объема подвижности по окончании лечения. Во время первоначального тестирования больные учатся оценивать объем своей подвижности, отвечая на специфические вопросы. «Насколько широко Вы можете открыть рот, на ширину двух-трех пальцев?», «Как далеко Вы можете повернуть голову назад, чтобы осмотреться?», «Можете ли Вы достать кончиками пальцев затылка или, заведя руку за голову, дотронуться ими до губ?», «Можете ли Вы достать задние карманы брюк?». Зеркало помогает больным рассмотреть и запомнить все то, что они могли делать до лечения. После лечения больной должен пройти повторное тестирование, чтобы увидеть результаты. Поскольку в подобных случаях мы имеем дело не только с болью, но и с нарушением функции, очень важно, чтобы пациент ясно представлял, насколько его функциональные способности улучшились в результате проведенного лечения.

Пораженная мышца не может эффективно растягиваться, если она не находится в состоянии полного расслабления, а для полного расслабления необходимо, чтобы пациент чувствовал себя комфортно. Если пациент находится в положении лежа, его конечности должны располагаться удобно. В положении сидя таз больного и ось плечевого пояса необходимо выровнять, для чего приходится несколько компенсировать несоответствие в величине размеров двух половин таза. Если больной сутулится, ему под поясницу следует подложить подушку (см. гл. 41, разд. В). Если врач намного разгибает шею больного, его просят снова наклонить голову назад к руке врача, удерживающего ее так, чтобы шейные мышцы могли бы полностью расслабляться.

Если больной упорно сдерживает дыхание, врач должен подсказать ему: «Не забывайте дышать!» и напомнить о необходимости освободиться от напряжения. Как было показано Basmajian [9], расслабление не является пассивным процессом. Наоборот, это активный процесс, требующий осознанного регулирования активности моторной единицы.

Достаточно сложно отвлечь большинство пациентов от мыслей о самом себе и сконцентрироваться на опоре. Они должны чувствовать подлокотники кресла, поддерживающие оба предплечья, или думать о матрасе или тюфяке, на котором они собираются лежать.