3-ю группу объединяет наличие длительно существующей эндогенно обусловленной аффективной патологии, предшествующей злоупотреблению ПАВ. Колебания настроения обычно сочетаются с пессимистическими рассуждениями, болезненной рефлексией и дисморфофобическими включениями. Лекарственные препараты, реже алкоголь, употребляются в одиночку, эпизодически, с целью коррекции тягостного состояния.

Суицидное поведение связано не столько с наркотизацией, сколько с психопатологической симптоматикой, усиливающейся при обострении эндогенного заболевания, иногда реактивно спровоцированного. Пресуицид определяется преимущественно депрессивным состоянием с идеями отношения, пессимистическим прогнозированием будущего, переживаниями своей измененности, отличности от других, чувством одиночества и непонимания.

Несмотря на клинически очерченный пресуицид, суицидные высказывания в нем отсутствуют, а потому суицидное поведение становится неожиданным для окружающих. Для самоубийства чаще всего используются большие дозы транквилизаторов, антидепрессантов и других препаратов, применявшихся ранее с целью самолечения. Суицидные попытки истинные, отличаются высоким риском летальности, требуют серьезного медицинского вмешательства. Постсуицид фиксированный, с постепенной редукцией психопатологической симптоматики и наличием антивитальных установок, резонерских построений о бесцельности существования, рассуждениями о смерти.

A. Заметное и постоянное нарушение настроения, которое преобладает в клинической картине и характеризуется подавленным настроением или заметно уменьшенным интересом или удовольствием во всех или почти во всех действиях.

Б. Имеются доказательства из истории, физического осмотра или лабораторных исследований как (1), так и (2):

1. симптомы критерия А, развившиеся во время или вскоре после интоксикации веществом или отмены или после воздействия лекарства;

2. применяемое вещество/лекарственное средство способно вызывать симптомы критерия A.

В. Нарушение не лучше объясняется депрессивным расстройством, которое не вызвано веществом/лекарством. Такие свидетельства независимого депрессивного расстройства могут включать следующее. Симптомы предшествовали началу употребления вещества/медикаментов; симптомы сохраняются в течение значительного периода времени (например, около одного месяца) после прекращения острого синдрома отмены или тяжелой интоксикации; или имеются другие данные, свидетельствующие о наличии независимого депрессивного расстройства, не связанного с веществом/лекарственным средством (например, история рецидивов, не связанных с веществом/лекарствами).

Г. Нарушение не происходит исключительно во время делирия.

Д. Нарушение вызывает клинически значимый стресс или нарушение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

Суициденты, больные алкоголизмом и наркоманиями с вторичной психопатизацией личности и аффективными расстройствами, нуждаются в стационарном медикаментозном лечении. Отсутствие намерения лишить себя жизни при демонстративных суицидных попытках не должно ослаблять внимания лечащего врача. Тем более опасны провокации со стороны медицинского персонала в ответ на суицидные угрозы: пренебрежение, насмешки или попустительство. В этих случаях задуманные как демонстративные, направленные на достижение корыстных целей попытки могут сопровождаться аффективным разрядом и приобретать черты импульсивности. Аффективная утрата контроля за поведением, как и при импульсивных суицидных действиях, утяжеляет их прогноз и увеличивает риск летальности.

Алкоголик испытывает потребность бороться с тягой к выпивке. При этом воздержание выглядит как уклонение от борьбы и поражение, а запой – как борьба, из которой он выходит живым, а значит, победителем. Игра со смертью может продолжаться до тех пор, пока больной не сдастся и не обратится за помощью. С врачом или сообществом анонимных алкоголиков он снова меряется силами, отрицая необходимость зависеть от кого-то. «Раз вы называете меня вечным алкоголиком, я докажу, что сильнее и вас, и бутылки, и буду трезвенником».

Ко мне обычно обращается член семьи аддикта, и я, прежде всего, выясняю у него следующие моменты. Какова природа кризиса? Каково эмоциональное состояние семьи на данный момент? Какова история или сценарий употребления, включая периоды трезвости? Какова история предшествующего лечения, попыток вмешательства со стороны семьи? Какова степень пособничества и созависимого поведения в семье?

В процессе терапии я стремлюсь изменить типичные для больного представления «Я пью потому, что у меня тяжелая жизнь» на формулу «У меня тяжелая жизнь потому, что я пью». Для снижения патологического влечения к алкоголю и профилактики рецидивов я обучаю пациента альтернативному поведению, использую ситуационный тренинг, гипносуггестивную терапию и тренинг самоконтроля, гештальт-терапию, позитивную терапию и др.

Когда пациент с помощью лечения прекращает пить, у него появляется чувство эйфории и уверенность в том, что он справится со всеми своими проблемами, хотя существенного изменения в отношении к пьянству еще не произошло. Я заранее предупреждаю пациента о возможности переоценки им своих сил, а возникшие срывы использую для того, чтобы он смог осознать, что без алкоголя еще не может выходить из стресса.

Дальнейшая работа заключается в выработке новых способов решения проблем; при этом в фантазиях и снах пациента обнаруживается сохраняющееся влечение к алкоголю. Эта работа занимает обычно 6–12 месяцев и включает также исследование чувств, внутренних и межличностных конфликтов, коррекцию заблуждения о возможности выпивать «понемногу». Поддерживающая терапия проводится в различных формах: индивидуальной, супружеской, семейной, групповой (группы поддержки, клубы бывших пациентов при лечебных центрах, сообщества анонимных алкоголиков).

Ник бормочет в пространство голосом Винни-Пуха, пока пожимает мне руку, снимает наушники и разувается. Он опоздал на 5 минут – засиделся в Интернете. У него потные горячие ладони, мокрые подмышки и носки. Выглядит он моложе своих 25 лет. В табачном киоске у Ника требуют принести паспорт. Он хочет сказать этой сучке, что он ей не мальчик на побегушках, чтобы тратить свое время, пусть вызывает менеджера. Дальше его фантазия не идет.

Два года назад окончил институт, продавал оптом китайские телефоны, несколько месяцев назад оставил эту неинтересную работу. Отчим устроил Ника в банк курьером. На первую зарплату он купил память на 8 ГБ. Хочется купить шестиядерный процессор, но еще больше – велосипед, кататься в наушниках после работы и по выходным. Он провел три недели в улете, слушая в наушниках электронную музыку, пока не испугался своего состояния.