Рассказ доктора Грундлера напоминает множество других историй об усилиях, понапрасну затраченных на изменения именно из-за недостаточного понимания социальной сложности той или иной проблемы. Чтобы успешно преобразовать систему здравоохранения, требуется много больше, чем знание технической и медицинской сторон ситуации. Создатели нового дизайна должны полностью отдавать себе отчет в наличии комплексных социальных факторов, разнообразии культур, интересов и мнений, и со всем этим иметь дело. Попросту навязать очередную программу перемен и без того замученному и малооплачиваемому персоналу больниц нельзя: не сработает.

Императив насущной потребности постоянно производить инновации, то есть необходимость в создании большего числа ценностей при обладании теми же или даже меньшими ресурсами, становится второй движущей силой перемен. Она разворачивается в вертикальном измерении: речь о том, как дополнить и улучшить систему операционного исполнения параллельной структурой постоянных новаторств и обучения поверх границ. Примеры подобных инновационных инфраструктур включают недавно созданный центр контроля неотложной помощи. Он генерирует пространство, в котором «держат руку на пульсе региона», и врачи отмечают, что этот центр «обеспечивает важное обучение во взаимодействии врачей, скорой помощи, пожарных и прочих служб».

Движущей силой перемен такого рода становится не абстрактная оптимизация маршрутов, а непосредственное столкновение ключевых работников с реальными ситуациями, пациентами, проблемами – и все в режиме реального времени. Однако и у этого подхода есть существенные ограничения: он более-менее удерживается рамками уже работающей структуры. Так, система здравоохранения рассчитана на борьбу с проявлениями болезни, и в нее не заложено укрепление источников здоровья.

Это подводит нас к третьему фактору.

Третья и все еще зарождающаяся сила – соотношение между системой и «я». Как говорил доктор Шмидт: «Когда видишь контекст, в котором трудишься ты и твои коллеги, это меняет твое представление обо всей системе в целом. Начинаешь понимать смысл своей работы в контексте региона. Видишь целое и то, как твоя деятельность соотносится с ним, и в этом черпаешь силы. ‹…› В итоге получаешь возможность добиваться, чтобы все двигалось, и все приходит в движение с меньшими затратами».

С точки зрения четырех уровней отношений пациента и врача эти сдвиги можно далее рассматривать как способ подняться на четвертый уровень отношений. Такие моменты чувствующего присутствия в сочетании с должным вниманием и намерением способны стать позитивной силой, действующей в поле, и оказать существенное влияние на других игроков. Как сообщает один из руководителей немецкой системы здравоохранения, «качество приверженности и намерения, излучаемое этой группой на протяжении долгого времени, изменили представления всех принимающих решение в системе [в целом]».

Рассмотрим динамику трех основных измерений, представленных на рис. 14.2. Итоговая картина и есть эволюционный взгляд на систему здравоохранения, в котором различаются четыре стадии развития (табл. 14.1).

Таблица 14.1. Четыре эволюционных этапа современной системы здравоохранения

Первая колонка, «Институциональное здравоохранение», отражает традиционную систему здравоохранения в Германии, которую ввел на исходе XIX века канцлер Отто фон Бисмарк, чтобы перехватить инициативу у заметно укреплявшейся социалистической партии. Эта система, управляемая вертикальной иерархией, служит фоном для нынешних трех измерений перемен. Почти все признают необходимость изменений, поскольку демографические (стареющее население) и политические факторы (объединение с ГДР) сделали эту систему слишком дорогостоящей.

Колонка 2, «Управляемое здравоохранение», отражает основное направление, в котором сейчас движется система не только в США: к имеющейся иерархии добавляется элемент рынка. Суть управляемого здравоохранения в попытке интегрировать всю медицинскую маршрутизацию в горизонтальное измерение на рис. 14.2.

Колонка 3, «Интегративное здравоохранение», дополняет модель управляемого здравоохранения, соединяя оперативный уровень поставок медицинских услуг с инновационной экосистемой, что воплощается, например, в создании нового центра контроля неотложной помощи. Сосредоточенное на пациенте интегрированное здравоохранение организовано вокруг маршрутизации конкретного пациента и жизненных пространств, которые допускают развитие третьего уровня отношений между больным и врачом (например, лечение на дому).

Колонка 4, «Интегральное здоровье», отражает потенциальную систему здравоохранения в будущем, которая включает в себя все четыре уровня отношений пациента и врача и сосредоточивается на усилении источников здоровья (салютогенез), а не сражается с патологическими симптомами (патогенез). Подобно тому как прежние модели вводили дополнительные механизмы управления, так и эта добавляет новый механизм для лучшей координации взаимосвязанных видов деятельности касательно заботы о здоровье в режиме реального времени: перспектива от целого. Ключом к развитию такого рода системы служат инфраструктуры, способствующие общему видению, чувствованию и действию. Их ранний образец – форум диалога пациента и врача.

Где на этой карте окажется региональное здравоохранение? Сеть возникает между колонками 3 и 4, а больший контекст для ее систем движется от институционального к управляемому здравоохранению (колонки 1 и 2). Четыре уровня отношений между пациентом и врачом не хороши и не плохи, они лишь уместны или неуместны в определенной ситуации или применительно к конкретной проблеме со здоровьем; так же и четыре системы, классифицированные в таблице 14.1, не хороши и не плохи. Они различаются основной направленностью и уровнем отношений между пациентом и врачом. Но вот что следует помнить: проблемы возникают, когда к неполадкам в здоровье, относящимся к уровню 3 и 4, применяют механизмы, функционирующие на уровнях 1 и 2, и наоборот.

Организация – не единица, а троица. Она развивается в трех измерениях, интегрируя поток текущего создания ценностей (горизонтальное измерение), параллельную систему постоянных инноваций и обучения (вертикальное измерение) и живую связь с эволюционно развивающимся социальным контекстом (третье, или окружающее, измерение).

Ключом к развитию институций уровня 3 и 4 служит создание эффективных инфраструктур обучения, которые способствуют пересмотру системы здравоохранения. Рассмотрев те из них, которые работают, и еще большее количество бесполезных, я кристаллизовал свои наблюдения и выводы в восьми пунктах. Вот они.

1. Состав основной группы. Чем точнее он отражает состав всего сообщества и контекст, тем лучше. Например, если базовая группа, созданная для обучения сообщества исследователей, консультантов и практиков, сформирована из одних консультантов, провал неизбежен.