срок в колонии

• да (1)

• нет (2)

14. Наследственная отягощенность. Аддиктивная патология по линии отца

• нет (1)

• да (2)

15. Наследственная отягощенность. Наличие в роду отца психически больных

• нет (1)

• да (2) _______________

16. Наследственная отягощенность. Наличие в роду отца суицидных попыток

• нет (1)

• да (2)

17. Наличие тяжелых соматических заболеваний у отца

• нет (1)

• да (2) _______________

18. Характер отношений с отцом

• дружеские (1)

• нейтральные (2)

• конфликтные (3)

• отчужденные (4)

19. Наследственная отягощенность. Аддиктивная патология по линии матери

• нет (1)

• да (2)

20. Наследственная отягощенность. Наличие в роду матери психически больных

• нет (1)

• да (2) _______________

21. Наследственная отягощенность. Наличие в роду матери суицидных попыток

• нет (1)

• да (2)

22. Наличие тяжелых соматических заболеваний у матери

• нет (1)

• да (2) _______________

23. Характер отношений с матерью

• дружеские (1)

• нейтральные (2)

• конфликтные (3)

• отчужденные (4)

24. Наличие сиблингов

• да (1)

• нет (2)

25. Наличие аддиктивной патологии у сиблингов

• нет(1)

• да(2)

26. Наличие психических заболеваний у сиблингов

• нет (1)

• да (2) _______________

27. Наличие суицидальных попыток у сиблингов

• нет (1)

• да(2)

28. Наличие соматической патологии у сиблингов

• нет (1)

• да (2) _______________

29. Характер отношений с сиблингами

• дружеские (1)

• нейтральные (2)

• конфликтные (3)

• отчужденные (4)

30. Характер отношений между родителями (бабушкой и дедушкой наркозависимого) в период взросления (родителей наркозависимого)

• дружеские (1)

• нейтральные (2)

• конфликтные (3)

• отчужденные (4)

31. Пол наркозависимого ребенка

• мужской (1)

• женский (2)

32. Проживание с наркозависимым на момент обследования

• совместное

• раздельное

33. В семье наркозависимый

• единственный ребенок (1)

• имеет старшую сестру (2)

• имеет старшего брата (3)

• имеет младшую сестру (4)

• имеет младшего брата (5)

• из многодетной семьи (6)

• смерть сиблинга (7)

34. Наличие аддиктивной патологии у сиблингов наркозависимого

• да (1)

• нет (2)

35. Возраст наркозависимого ребенка, находящегося на реабилитации

36. Беременность

• желанная (1)

• нежелательная (2)

37. Роды

• нормальные (1)

• с осложнениями (2)

38. Наличие частых соматических заболеваний у наркозависимого в детстве

• да (1)

• нет (2)

39. Наличие периода длительной разлуки с матерью в возрасте до трех лет

• да (1)

• нет (2)

40. Посещал ли наркозависимый детский сад

• да (1)

• нет (2)

41. В период взросления наркозависимый ребенок воспитывался

• в полной семье (1)

• в неполной семье (2)

• в суррогатно-полной семье (3)

• преимущественно бабушкой и/или другими родственниками (4)

42. Адаптация в дошкольном учреждении проходила (со слов родителей) у наркозависимого

• легко (1)

• удовлетворительно (2)

• тяжело (3)

43. В школе успеваемость у наркозависимого ребенка была

• низкая (1)

• средняя (2)

• отличная (3)

44. Образование наркозависимого

• неполное среднее (1)

• среднее (2)

• среднее специальное (3)

• незаконченное высшее (4)

• высшее (5)

45. Трудовая деятельность наркозависимого

• не работает в настоящее время (1)

• работает в настоящее время (2)

• кормилец ____________

46. Наличие судимости у наркозависимого

• нет (1)

• да (2)

• несколько (3)

47. Отбывал ли наркозависимый срок в колонии

• да (1)

• нет (2)

48. Наличие ВИЧ-инфекции у наркозависимого

• да (1)

• нет (2)

49. Коморбидная отягощенность другими соматическими расстройствами

• да (1) _______________

• нет (2)

50. Коморбидная отягощенность психическими расстройствами

• да (1) _______________

• нет (2)

51. Наличие суицидных попыток у наркозависимого

• да (1)

• нет (2)

52. Возраст начала употребления ПАВ

53. Возраст начала употребления опиатов

54. Возраст перехода к систематическому употреблению опиатов

55. Срок систематического употребления опиатов

56. Когда родители узнали о проблеме

• в первые 2–3 месяца употребления (1)

• в течении первого года употребления (2)

• после года употребления (3)

57. Об употреблении узнали от

• наркозависимого (1)

• соседей (2)

• друзей наркозависимого (3)

• учебных заведений (4)

• другое (5) ____________

58. Сочетанное употребление различных ПАВ

• да (1)

• нет (2)

59. Обращение за лечением

• первичное (1)

• повторное (2)

60. Лечение наркозависимого платное

• да (1)

• нет (2)

61. Продолжительность ремиссий (опиаты) в прошлом

• не было (1)

• до 6 месяцев (2)

• до 1 года (3)

• до 5 лет(4)

62. Характер отношений с наркозависимым

• дружеские (1)

• нейтральные (2)

• конфликтные (3)

• отчужденные (4)

63. Характер отношений наркозависимого с сиблингами

• дружеские (1)

• нейтральные (2)

• конфликтные (3)

• отчужденные (4)

64. Семейное положение наркозависимого

• холост (1)

• женат/замужем (2)

65. Возраст супруга/супруги наркозависимого

66. Наличие аддиктивной паталогии у супруга/супруги наркозависимого

• да (1) _______________

• нет (2)

67. Наличие ВИЧ-инфекции у супруга

• да (1)

• нет (2)

68. Наличие детей у наркозависимого

• да (1)

• нет (2)

69. Возраст ребенка наркозависимого (внука)

70. Наличие ВИЧ-инфекции у ребенка наркозависимого (внука)

• да (1)

• нет (2)

71. Отношение родителей к партнеру наркозависимого ребенка

• положительное (1)

• амбивалентное (2)

• отрицательное (3)

72. Отношение родителей к ребенку наркозависимого (внуку)

• положительное (1)

• амбивалентное (2)

• отрицательное (3)

73. Участие родственника в реабилитационном процессе

• не принимает участия в реабилитационном процессе (1)

• не принимает непосредственного участия в терапевтических мероприятиях (2)

• активно участвует (посещает терапевтические мероприятия) (3)

74. Удовлетворенность лечением наркозависимого ребенка

• низкая (1)

• средняя (2)

• высокая (3)

75. Удовлетворенность специализированной помощью, оказываемой другим членам семьи

• низкая (1)

• средняя (2)

• высокая (3)

76. Причина возникновения наркотизации, по мнению родственников ______________

77. Необходимые терапевтические мероприятия, по мнению родственников ______________

78. Оценка реалистичности выполнения предписаний врачей

• реалистично (1)

• отчасти (2)

• нереально (3)

79. Срок трезвости _______________

80. Родительская семья на момент взросления

• полная (1)

• не полная (2)

• суррогатно-полная (3)

81. Характер отношений больного с родителями в период взросления

• дружеские (1)

• нейтральные (2)

• конфликтные (3)

• отчужденные (4)

Прочее ____________________

Клиническая карта для супругов больного

1. Пол

• мужской (1)

• женский (2)

2. Возраст

3. Образование

• неполное среднее (1)

• среднее (2)

• среднее специальное (3)

• незаконченное высшее (4)

• высшее (5)

4. Трудовая деятельность

• не работает в настоящее время (1)

• работает в настоящее время (2)

5. Наличие аддиктивной патологии

• да (1)

• нет (2)

6. Наличие соматических заболеваний

• да (1) _______________

• нет (2)

7. Наличие ВИЧ-инфекции

• да (1)

• нет (2)

8. Наличие психических заболеваний

• да (1) _______________

• нет (2)

9. Наличие судимости

• нет (1)

• да (2)

• несколько (3)

10. Отбывал ли срок в колонии

• да (1)

• нет (2)

11. Наследственная отягощенность. Аддиктивная патология по линии отца

• нет (1)

• да (2) _______________

12. Наследственная отягощенность. Наличие в роду отца психически больных

• нет (1)

• да (2) _______________

13. Наследственная отягощенность. Наличие в роду отца суицидных попыток

• нет (1)

• да (2)

14. Наличие тяжелых соматических заболеваний у отца

• нет (1)

• да (2) _______________

15. Характер отношений с отцом

• дружеские (1)

• нейтральные (2)

• конфликтные (3)

• отчужденные (4)

16. Наследственная отягощенность. Аддиктивная патология по линии матери

• нет (1)

• да (2) _______________

17. Наследственная отягощенность. Наличие в роду матери психически больных

• нет (1)

• да (2) _______________

18. Наследственная отягощенность. Наличие в роду матери суицидных попыток

• нет (1)

• да (2)

19. Наличие тяжелых соматических заболеваний у матери

• нет (1)

• да (2) _______________

20. Характер отношений с матерью

• дружеские (1)

• нейтральные (2)

• конфликтные (3)

• отчужденные (4)

21. Характер отношений между родителями в период взросления

• дружеские (1)

• нейтральные (2)

• конфликтные (3)

• отчужденные (4)

22. Наличие сиблингов

• да (1)

• нет (2)

23. Наличие аддиктивной патологии у сиблингов

• нет (1)

• да (2)

24. Наличие психических заболеваний у сиблингов

• нет (1)

• да (2) _______________

25. Наличие суицидальных попыток у сиблингов

• нет (1)

• да (2)

26. Наличие соматической патологии у сиблингов

• нет (1)

• да (2) _______________

27. Характер отношений с сиблингами

• дружеские (1)

• нейтральные (2)

• конфликтные (3)

• отчужденные (4)

28. Пол наркозависимого супруга

• мужской (1)

• женский (2)

29. Возраст наркозависимого супруга

30. Образование наркозависимого

• неполное среднее (1)

• среднее (2)

• среднее специальное (3)

• незаконченное высшее (4)

• высшее (5)

31. Трудовая деятельность наркозависимого

• не работает в настоящее время (1)

• работает в настоящее время (2)

32. Наличие судимости у наркозависимого

• нет (1)

• да (2)

• несколько (3)

33. Отбывал ли наркозависимый супруг срок в колонии

• да (1)

• нет (2)

34. Наличие ВИЧ-инфекции у наркозависимого супруга

• да (1)

• нет (2)

35. Коморбидная отягощенность другими соматическими расстройствами

• да (1) _______________

• нет (2)

36. Коморбидная отягощенность психическими расстройствами

• да (1) _______________

• нет (2)

37. Наличие суицидных попыток у наркозависимого

• да (1)

• нет (2)

38. Возраст начала употребления ПАВ

39. Возраст начала употребления опиатов

40. Возраст перехода к систематическому употреблению опиатов

41. Срок систематического употребления опиатов

42. Сочетанное употребление различных ПАВ

• да (1)

• нет (2)

43. Обращение за лечением

• первичное (1)

• повторное (2)

44. Лечение наркозависимого платное

• да (1)

• нет (2)

45. Продолжительность ремиссий (опиаты) в прошлом

• не было (1)

• до 6 месяцев (2)

• до 1 года (3)

• до 5 лет(4)

46. Проживание с наркозависимым на момент обследования

• совместное (1)

• раздельное (2)

47. Характер отношений с наркозависимым супругом

• дружеские (1)

• нейтральные (2)

• конфликтные (3)

• отчужденные (4)

48. Употреблял ли ПАВ партнер до вступления в брак/партнерских отношений

• да (1)

• нет (2)

49. Знали ли вы о зависимости партнера до вступления с ним в брак/партнерские отношения

• да (1)

• нет (2)

50. Наличие детей

• да (1)

• нет (2)

51. Возраст ребенка наркозависимого

52. Количество детей

53. Наличие ВИЧ-инфекции у ребенка

• да (1)

• нет (2)

54. Отношение к ребенку

• положительное (1)

• амбивалентное (2)

• отрицательное (3)

55. Участие супруга в реабилитационном процессе

• не принимает участия в реабилитационном процессе (1)

• не принимает непосредственного участия в терапевтических мероприятиях (2)

• активно участвует (посещает терапевтические мероприятия) (3)

56. Удовлетворенность лечением наркозависимого

• низкая (1)

• средняя (2)

• высокая (3)

57. Удовлетворенность специализированной помощью, оказываемой членам семьи

• низкая (1)

• средняя (2)

• высокая (3)

58. Причина возникновения наркотизации, по мнению супруга

59. Необходимые терапевтические мероприятия, по мнению супруга

60. Оценка реалистичности выполнения предписаний врачей

• реалистично (1)

• отчасти (2)

• нереально (3)

61. Срок трезвости наркозависимого супруга __________________

62. Родительская семья на момент взросления наркозависимого супруга

• полная

• не полная

• суррогатно-полная

63. Характер отношений наркозависимого супруга с родителями в период взросления

• дружеские (1)

• нейтральные (2)

• конфликтные (3)

• отчужденные (4)

Прочее ____________________

Клиническая карта для сиблингов больного

1. Пол

• мужской (1)

• женский (2)

2. Возраст

3. Образование

• неполное среднее (1)

• среднее (2)

• среднее специальное (3)

• незаконченное высшее (4)

• высшее (5)

4. Трудовая деятельность

• не работает в настоящее время (1)

• работает в настоящее время (2)

5. Семейное положение

• холост (1)

• замужем (2)

6. Характер отношений с супругом

• дружеские (1)

• нейтральные (2)

• конфликтные (3)

• отчужденные (4)

7. Наличие детей

• да (1)

• нет (2)

8. Количество детей

9. Возраст детей

10. Наличие аддиктивной патологии

• да (1) какой и срок трезвости ____________

• нет (2)

11. Наличие соматических заболеваний

• да (1) _______________

• нет (2)

12. Наличие ВИЧ-инфекции

• да (1)

• нет (2)

13. Наличие психических заболеваний

• да