● враждебность другого человека;

● изменение социального статуса;

● переезд;

● уход в отпуск;

● нарушение установленного порядка;

● «незаслуженные, обязывающие» подарки и поощрения;

● отступление от собственных правил;

● вынужденные ограничения и запреты;

● превозмогание боли;

● биологические кризы (пубертат[106], климакс);

● менструация и беременность;

● роды и послеродовый период.

Некоторые пациенты заявляют, что депрессия у них существует так долго, сколько они себя помнят. Чаще дистимия развивается в старшем подростковом или молодом зрелом возрасте на фоне длительной психотравмирующей ситуации, как правило субъективно значимой, неразрешимой и в значительной мере обусловленной особенностями личности больного еще до болезни. Заболевание обычно начинается со снижения настроения со слезливостью и идеями несправедливого отношения к себе, переходящими в самоупреки. Хотя высказывания пациентов отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее. Из-за своих личностных особенностей больные не могут изменить травмирующую ситуацию. У многих больных, особенно при семейно-сексуальном характере конфликта, отмечается «бегство в работу», где состояние нормализуется. Однако ипохондрическая фиксация, наряду с трудностями в общении и сосредоточении внимания, снижает их трудовые возможности.

Нарастает раздражительность и навязчивая озабоченность прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях. У больных понижается самооценка, им становится трудно сосредоточить внимание, сложно принимать решения, они озабочены своими прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях. Появляется заметная неспособность справиться с требованиями повседневной жизни. На высоте переживания у больных возникает чувство безнадежности и отчаяния. Из-за своего постоянного недовольства, склонности к брюзжанию и придирчивости, угрюмости и нелюдимости пациенты постепенно оказываются в изоляции. У них формируется комплекс неудачника, причем в своих бедах они обвиняют обстоятельства и других людей, драматизируя свои переживания, подчеркивая свою «сверхчувствительность» и чуть ли не благородную неспособность противостоять жизненным трудностям. Характерны высказывания типа «Я самое несчастное существо на свете», которые подкрепляются театрально скорбной мимикой, стонами, рыданиями, вспышками гнева и сочетаются с грубыми притязаниями, упреками и сарказмом.

Возможны эпизоды повышенной активности, например при организации похорон объекта утраты, увековечивании его памяти, завершении не законченных им дел с эмоционально обусловленной переоценкой их значения. При ипохондрической фиксации пациенты много работают со специальной литературой, добиваются консультации ведущих специалистов, выявляют «плохих» врачей и доказывают их некомпетентность. Разочарованные во всем пациенты вдруг начинают активно «работать над собой», увлекаются эзотерикой, становятся сектантами, бескомпромиссно пропагандируют новомодные теории. Во многих случаях дистимия переходит в рекуррентное депрессивное расстройство, суть которого в повторяющихся приступах, или в циклотимию с высоким риском суицида. Нередко отмечается компульсивное употребление ПАВ и алкоголя, что может приводить к развитию наркомании и алкоголизма.

Дистимия во многом обусловлена слабостью Эго, истощенного бессознательными невротическими конфликтами. Это вызывает чувство неполноценности и неуверенности в возможности понравиться сексуальному партнеру. Больные дистимией нередко стараются привязать своего избранника мазохистским способом, демонстрируя свои страдания и вызывая у объекта чувство вины или шантажируя его по формуле «Ты не должен меня бояться, ты обязан меня любить!».

Дистимия чаще развивается у подростков-сирот или имевших плохой родительский уход в раннем детстве. Характерно сочетание гиперопеки и строгого гиперконтроля матери, что ведет к выученной беспомощности ребенка с постоянным чувством страха и вины, делает его зависимым, ранимым и несамостоятельным. Обычно подобная гиперопека отражает вытесненные агрессивные тенденции матери по отношению к ребенку и направлена на запрет проявлений враждебных чувств с обеих сторон. Ребенку разрешено испытывать лишь страх и чувство вины. Так агрессия трансформируется в гетероагрессию – агрессию, направленную на других, а у ребенка формируется амбивалентный конфликт между сильной зависимостью от родителей и подавленными агрессивными чувствами к ним, между потребностью в независимости и страхе разлуки. Впоследствии даже при угрозе отвержения возникает глубокая нарциссическая обида, появляются враждебные чувства к объекту зависимости, которые обращаются против пациента в форме самообвинений.

Что делать. Мотивируйте необходимость психотерапии для больного. Обычно после нескольких бесед наступает улучшение, которое держится на позитивном терапевтическом переносе. Продолжайте намеченную программу лечения, желательно в психотерапевтическом стационаре в расчете на благотворное влияние терапевтической среды и групповой терапии. Лишь при отсутствии такой возможности приходится ограничиться поддержкой больного в кризисные периоды и симптоматической психофармакотерапией. Порекомендуйте пациенту выполнять половину своей рабочей нагрузки, причем во второй половине дня, а до обеда по возможности лежать в постели, расслабляться и ничего от себя не требовать

Терапевтический подход зависит от причины дистимии. Если она развивается в связи с фрустрациями, научите пациента довольствоваться малыми успехами, выработайте у него умение понимать и принимать позицию значимого другого. В случае накопления негативных эмоций дайте пациенту возможность разрядить их в терапевтической беседе и помогите ему взглянуть на конфликтную ситуацию со стороны. Для пациента с душевной пустотой, не имевшего опыта эмоциональной привязанности, чувство симпатии к психотерапевту может стать катализатором для развития впоследствии любви к потенциальному спутнику жизни.

Послеродовая депрессия является показанием для терапии, если женщина соглашается со следующими утверждениями:

● Ребенку больше месяца, а она не испытывает к нему никаких добрых чувств.

● Ребенку меньше месяца, а она уже два раза ударила малыша.

● Она не может удержаться от несильных, но злобных шлепков.

● Она систематически кричит на ребенка.

● Она плачет все время, пока не спит.

● Она не может есть и плохо спит.

● Ее состояние угрожает ее жизни, здоровью ребенка или его жизни.