Стресс-тестирование должно быть адаптировано к конкретному виду спорта, поскольку традиционное тестирование может не воспроизвести конкретную клиническую ситуацию и аритмогенный механизм, запускаемый именно данным видом спорта. Появление желудочковой аритмии с увеличением нагрузки может указывать на лежащую в основе НРС кардиомиопатию или заболевание ионных каналов и представлять риск для развития злокачественных аритмий во время занятий спортом (Link, M. S. et al., 2010).

В настоящее время важная роль в диагностике ГКМ, АКМП, миокардита, фиброзов миокарда отводится МРТ сердца. Особенно это касается миокардита и фиброзов миокарда, которые чаще других патологий не визуализируются на ЭхоКГ (Van de Schoor, F. R. et al., 2016; Andreini D. et al., 2020; Kochi A. N. et al., 2021). При подозрениях на врожденные аномалии и атеросклероз коронарных артерий показаны КТ и инвазивная ангиография.

Проведение электрофизиологического исследования и электроанатомического картирования позволяет выявить миокардиальный субстрат аритмий. Дополнительным методом диагностики миокардита является эндомиокардиальная биопсия.

В 2019 г. Национальная коллегия атлетических ассоциаций и Научно-исследовательский институт спорта США приняли совместные консенсусные рекомендации по основным вопросам профилактики внезапной смерти в спорте (Parsons John T. et al., 2020).

Этот документ, разработанный по итогам саммита 2016 г., посвящен предотвращению катастрофических событий и смерти среди спортсменов. Документ одобрен 13 ведущими медицинскими организациями, в т. ч. спортивно-медицинскими, и включает шесть ключевых рекомендаций, из которых четыре относятся к профилактике ВСС в спорте. Суть профилактических мер заключается в следующем.

1. Проведение акклиматизации спортсменов при смене часовых поясов с постепенным увеличением объема и интенсивности нагрузок в течение 7-10 дней для того, чтобы организм атлета адаптировался к нагрузкам в новых условиях окружающей среды, особенно к жаркой погоде и высокогорью. Учитывая, что большинство нетравматических случаев смерти происходит в течение первой недели переходного периода подготовки, графики тренировок в такие периоды должны быть четко прописаны с указанием конкретных видов физической активности.

2. Предварительная подготовка плана действий в чрезвычайных ситуациях. Оборудование, необходимое для выполнения плана действий в чрезвычайных ситуациях, должно быть доступно при проведении спортивных мероприятий. Расположение автоматических дефибрилляторов должно быть задокументировано и соответствовать стратегии, обеспечивающей начало реанимации при неотложных состояниях сердца не более чем через 3 мин. Доказано, что при внезапной остановке сердца вероятность выживания падает на 7-10 % за каждую минуту промедления, тогда как при правильно проведенной сердечно-легочной реанимации вероятность выживания спортсмена составляет 89 %. Все дефибрилляторы должны проверяться ежемесячно на предмет их зарядки.

3. Физическая активность никогда не должна использоваться тренерами в качестве меры наказания.

4. Специалисты по спортивной медицине, тренерский состав и спортсмены не реже одного раза в год должны проходить обучение по оказанию первой помощи, что способствует созданию обстановки готовности к чрезвычайным ситуациям и снижению рисков внезапной смерти спортсменов. Стратегии образования и профилактики должны быть адаптированы к каждой категории участников тренировочного и соревновательного процессов, а содержание обучения должно включать:

• основную информацию о планах действий в чрезвычайных ситуациях;

• мониторинг окружающей среды (температура окружающей среды, влажность);

• реанимационные мероприятия при остановке сердца и коллапсе (Parsons John T. et al., 2019).

Одной из причин внезапной смерти в спорте является прием препаратов, входящих в запрещенный список, – допинга (Макарова Г. А., Юрьев С. Ю., 2015; Wilson M. G. et al., 2017; Demoulin R., 2018; Laszlo R. et al., 2018; Torrisi M., 2020). Так, эритропоэтин, к примеру, способствует тромбообразованию и тромбоэмболиям. Курение каннабиса может спровоцировать коронарный тромбоз и инфаркт миокарда (Wilson M. G. et al., 2017). Высокие дозы анаболических стероидов вызывают значительное повышение концентрации эритроцитов и гемоглобина, что может привести к тромбоэмболии и внутрисердечному тромбозу. Стероиды также способствуют развитию прямого повреждения миокарда, тромбозу, вазоспазму, атеросклерозу, концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка с нарушением его диастолической функции, жизнеопасных аритмий, создающих непосредственную угрозу внезапной сердечной смерти, в т. ч. в качестве триггеров запуска патологии ионных каналов (Wilson M. G. et al., 2017; Vorona Е. et al., 2018; Torrisi M. et al., 2020).

Что касается России, то первоочередной профилактической мерой предупреждения ВСС среди спортсменов должно стать создание отечественного регистра внезапной смерти в спорте, который позволит идентифицировать национальные причины ВСС и разработать дифференцированные стандарты обследования спортсменов.

Выполнение порядка оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (Приказ МЗ РФ № 1144н), является действенной мерой профилактики ВСС, поскольку включает в себя проведение функциональных проб, ЭКГ, ЭхоКГ на большинстве этапов спортивной подготовки, а на высоких этапах – и биохимическое обследование, а также нагрузочное тестирование до отказа. По нашим данным (Гаврилова Е. А., Ларинцева О. С., 2018), при обследовании 2245 спортсменов факторы риска ВСС, согласно Национальным рекомендациям по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти (2012, 2017), были выявлены: у 4,3 % спортсменов, находящихся на этапе спортивной специализации, у 6,4 % – на этапе совершенствования и у 11,7 % – на этапе высшего спортивного мастерства. На этапе высшего спортивного мастерства каждый десятый имел концентрическую гипертрофию миокарда.

Важной мерой профилактики ВСС в спорте, с учетом роста аутопсия-негативной смерти среди спортсменов и появления достоверных доказательств воздействия перенапряжения сердца на ее развитие, становится регулярный врачебный контроль за ходом адаптационных процессов, оценка характера ответной стресс-реакции организма спортсмена на тренировочные и соревновательные нагрузки, мониторинг функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

И здесь, безусловно, необходима качественная и системная работа врача команды, направленная на комплексную оценку средств и методов спортивной тренировки, соблюдение основополагающих принципов ее проведения, определение адекватных педагогических и психологических восстановительных мероприятий (Чурганов О. А., 2014). Этот раздел работы составляет до 30 % объема федеральных стандартов спортивной подготовки, обязательных к соблюдению на всей территории Российской Федерации, и включает в себя врачебно-педагогическое наблюдение на тренировках, пульсометрию, оценку вариабельности ритма сердца, оценку восстановления и выполнения спортсменом планов спортивной подготовки. При этом надежной альтернативой лабораторным исследованиям спортсменов сегодня являются находящиеся в арсенале врача средства носимой электроники для мониторинга ЧСС и сердечного ритма (https://ritm.spbisiz.ru/) во время тренировок (Macinnes M. et al., 2019).