Copyright © 2011 Daniel AMEN, M.D.

Пожалуйста, оцените проявление у себя каждого из приведенных ниже симптомов, используя предложенную шкалу оценок. Если возможно, попросите другого человека, который вас хорошо знает (например, супруга, друга или родителя), также оценить вас, чтобы получить более полную картину. Запишите, кто этот человек __________________.

0 — никогда

1 — редко

2 — иногда

3 — часто

4 — очень часто

Н/и — неизвестно/не имеет ко мне отношения

1. Проблемы с устойчивостью внимания.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

2. Не уделяю внимания деталям.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

3. Легко отвлекаюсь.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

4. Откладываю дела до последнего момента.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

5. Мне свойственна непоседливость, суетливость.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

6. Теряю вещи.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

7. Проблемы с выражением сопереживания другим.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

8. Спешу дать ответ, не дослушав собеседника, часто перебиваю других.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

9. Импульсивность (говорю и делаю что-то, не подумав).

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

10. Мне необходим кофеин или никотин, чтобы сфокусироваться.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

11. Зацикливаюсь на негативных мыслях.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

12. Мне свойственно беспокойство (тревожность).

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

13. Тенденция к навязчивому поведению или зависимости.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

14. Я храню обиды.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

15. Расстраиваюсь, если выходит не по-моему.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

16. Расстраиваюсь, если вещи оказываются не на своем месте.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

17. У меня есть склонность противоречить и спорить.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

18. Не люблю перемены.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

19. Мне необходимо, чтобы все происходило определенным образом, иначе я расстраиваюсь.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

20. У меня бывают проблемы с тем, чтобы видеть различные варианты возможных действий в сложившейся ситуации.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

21. Испытываю уныние.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

22. Негативно настроен.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

23. Чувствую себя неудовлетворенным.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

24. Скучаю.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

25. Ощущаю недостаток энергии.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

26. Ощущаю снижение интереса к тому, что обычно доставляет радость или удовольствие.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

27. Ощущаю безнадежность, беспомощность, собственную ничтожность или вину.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

28. Бывают приступы рыданий.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

29. У меня низкая самооценка.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

30. Я испытываю социальную изоляцию.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

31. Бывает чувство нервозности или тревожности.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

32. Бывает состояние паники.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

33. Симптомы повышенного мышечного напряжения, в частности головные боли или болезненность мышц.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

34. Склонность предрекать худшее.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

35. Избегаю конфликтов.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

36. Боюсь осуждения или пристального внимания к себе со стороны окружающих.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

37. Мне бывает трудно прекратить работу.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

38. Недостаток уверенности в своих способностях.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

39. Я склонен опасаться, как бы не случилось чего-нибудь плохого.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____