Особенно актуальным это является в эру неуклонного роста рекордов и предельных нагрузок современного спорта, что затрудняет индивидуализацию тренировочного процесса, увеличивает опасность «изнашивания» у спортсмена механизмов адаптации и прогрессирования уже имеющихся заболеваний сердца.

К сожалению, в РФ до сих пор не приняты соответствующие законодательные документы по допуску к занятиям спортом совершеннолетних спортсменов (в отличие от детей), где были бы указаны допустимые нозологии и противопоказания, как, например, относительно профессиональной патологии или военной службы. Вопросы допуска взрослых к спортивной деятельности регулируются преимущественно рекомендательными документами, к которым следует отнести:

• Национальные рекомендации по допуску спортсменов с нарушениями сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательному процессу 2011 г. (Бойцов С. А. с соавт., 2011);

• Методические рекомендации «Медицинские противопоказания к учебно-тренировочному процессу и участию в спортивных соревнованиях» 2014 г. (Макарова Г. А. с соавт., 2014);

• Методические рекомендации ФМБА России «Критерии допуска совершеннолетних лиц к занятиям спортом (тренировкам и соревнованиям) в соответствии с видом спорта, спортивной дисциплиной, полом и возрастом при заболеваниях и отклонениях со стороны сердечно-сосудистой системы» 2020 г. (Шарыкин А. С. с соавт., 2020).

Понятно, что рекомендательные документы не носят обязательного характера и не могут быть правовым основанием для принятия врачом тех или иных решений. По существу, это методические материалы для ознакомления врачей с новинками зарубежных и отечественных публикаций и общими рекомендациями отечественных специалистов в области спортивной кардиологии. Учитывая их, врач может взвесить все риски допуска к занятиям конкретным видом спорта конкретного спортсмена с кардиологической патологией с точки зрения безопасности для его здоровья и жизни, но принятие решения лежит полностью в сфере его ответственности. Несмотря на то, что еще 28.02.2019 г. был подписан приказ Минздрава РФ № 104н «Об утверждении порядка и сроков одобрения и утверждения клинических рекомендаций, критериев принятия научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении или направлении на доработку клинических рекомендаций либо решения об их пересмотре», такие клинические рекомендации в области отечественной спортивной кардиологии до сих пор не приняты.

В то же время важно подчеркнуть, что никакие рекомендации не могут противоречить федеральному законодательству Российской Федерации. А основой Федерального закона № 329-ФЗ от 04.12.2007 «О физической культуре и спорте в Российской Федерации» (ст. 3, п. 6) является, как известно, требование обеспечения безопасности жизни и здоровья лиц, занимающихся физической культурой и спортом.

В этой связи следует предостеречь врачей, ориентирующихся при принятии решений о допуске к занятиям спортом совершеннолетних спортсменов на соответствующие зарубежные рекомендации, что большая их часть предназначена для массового спорта (школы, колледжи) и не может применяться к этапам спортивной подготовки в РФ. Для этой категории спортсменов рекомендации должны быть более жесткими.

Повышение симпатической регуляции и высокая концентрация катехоламинов, вызванные эмоциональным напряжением во время спортивной деятельности, могут повысить кровяное давление, частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда, увеличивая тем самым потребность миокарда в кислороде. Кроме того, повышение симпатического тонуса может вызвать нарушения ритма сердца и усугубить существующую ишемию миокарда. Даже в таких видах спорта, как гольф или стрельба из лука, которые отличаются низкой потребностью миокарда в кислороде, может произойти значительная интенсификация обменных процессов кардиомиоцитов из-за эмоционального напряжения, испытываемого спортсменом во время соревнования. Этот фактор трудно оценить количественно, но его всегда необходимо иметь в виду при допуске к занятиям спортом лиц с имеющимися сердечно-сосудистыми нарушениями.

Необходимо учитывать и воздействие на таких лиц во время спортивных соревнований или тренировок особенностей окружающей среды, поскольку, к примеру, работа на больших высотах или под водой может снизить доступность кислорода, в то время как чрезмерно высокая или низкая температура и высокая влажность, тренировки в высокогорье (даже при обычной интенсивности упражнений) могут увеличить нагрузку на миокард. Потенциально значимым фактором окружающей среды является также загрязнение воздуха, например, повышенный уровень угарного газа в таких видах спорта, как авто-и мотогонки (Levine B. D., et al., 2015).

При обсуждении проблемы допуска совершеннолетних и несовершеннолетних лиц к тренировкам и соревнованиям важно понимать, кого из них относить к спортсменам, а кого – к физкультурникам, ибо критерии допуска одних и других очень разнятся.

Сегодня в зарубежной литературе отсутствует четкое и однозначное определение понятия «спортсмен». Спортсменом, как правило, называют лицо, регулярно практикующее физические упражнения (в силе или выносливости) и нацеленное на участие в соревнованиях. Так, по определению конференции Bethesda, спортсмен – это «тот, кто участвует в организованном командном или индивидуальном спорте, требующем в качестве главного компонента регулярной конкуренции с другими, и придает большое значение совершенствованию и достижениям в ходе систематической (и обычно интенсивной) подготовки» (Рекомендации 36-й конференции Bethesda для участия в соревнованиях спортсменов с сердечно-сосудистыми аномалиями 2005 г.). Европейским обществом кардиологов спортсменами считаются «лица молодого и взрослого возраста, как любители, так и профессионалы, регулярно занимающиеся физическими упражнениями и участвующие в официальных спортивных соревнованиях». При этом под официальным спортивным соревнованием (местным, региональным, национальным или международным) здесь понимается запланированное в повестке дня признанной Спортивной ассоциации и организованное ею командное или индивидуальное спортивное мероприятие, на котором оценивается спортивное совершенство и достижения участников. Американская кардиологическая ассоциация (AHA) конкурентоспособным спортсменом называет человека, участвующего в регулярных (обычно интенсивных) тренировках в организованных индивидуальных или командных соревновательных видах спорта. Поскольку понятие «спортсмен» охватывает весь возрастной спектр и все уровни спортивной подготовки, то спортсмены могут соревноваться на школьном, молодежном, академическом, университетском, полупрофессиональном, профессиональном, национальном, международном и олимпийском уровнях. При этом спортсмен-рекреант занимается спортом для удовольствия и досуга, в то время как соревнующийся спортсмен мотивирован на производительность и победу в соревнованиях (цит. Pelliccia A. et al., 2021).

Сегодня в мире растет число лиц, которые практикуют регулярные тренировки, порой очень интенсивные, но никогда не участвуют в организованных соревнованиях. По мнению A. N. Kochi et al. (2021), эти лица должны проходить такое же обследование, как и соревнующиеся спортсмены. Другие авторы считают, что у представителей данных двух групп могут быть разные профили сердечно-сосудистого риска, поскольку неучаствующие в соревнованиях руководствуются в первую очередь критериями оздоровления. Излишняя мотивация спортивного совершенствования может привести их как к значительной интенсификации тренировочного процесса, так и к токсикомании, а также использованию запрещенных веществ, неблагоприятно влияющих на ССС, например, анаболических стероидов (Priori S. G. et al., 2015; Maron B. J. et al., 2015).