Прошло больше десяти лет лечения, прежде чем симптомы Кэрри наконец распознали, и ей поставили диагноз ПРЛ. Ее дисфункция развилась из закоренелых, устойчивых черт характера, более типичных для расстройства личности, чем для поставленных ей ранее диагнозов временных заболеваний, касающихся расстройств настроения.

«Самая сложная часть ПРЛ – пустота, одиночество и сильные эмоции, – так Кэрри говорит сегодня. – Крайние проявления в поведении так меня запутывают. Иногда я даже не знаю, что я чувствую или кто я вообще есть».

Лучшее понимание заболевания Кэрри привело к более последовательному лечению. Препараты помогали купировать острые симптомы и обеспечить основу для поддержания связного самоощущения; в то же время пациентка сама признавала, что возможности лекарств ограничены.

Ее психиатр в сотрудничестве с другими ее врачами помог ей понять связь между ее жалобами на физическое состояние и тревожностью, а также избежать ненужных медицинских исследований, лекарств и операций. Психотерапия в ее случае была нацелена на долгую работу, концентрируясь на ее зависимости и стабилизации ее идентичности и взаимоотношений, а не на бесконечной последовательности острых кризисов.

В свои 46 лет Кэрри пришлось привыкать к тому, что весь спектр ее предыдущих поведенческих реакций оказался неприемлем. «У меня больше нет выбора: порезать себя, устроить передозировку лекарств или лечь в больницу. Я поклялась, что буду жить в реальном мире и справляться с ним, но, скажу я вам, это пугающее место. Я не уверена, способна ли я на это или хочу быть способной».

Пограничность: расстройство личности

Путешествие Кэрри через лабиринт психиатрических и медицинских симптомов и диагнозов – это пример замешательства и отчаяния, которое испытывают страдающие психическим заболеванием и те, кто пытается им помочь. Хотя случай Кэрри может показаться кому-то чрезвычайным, миллионы женщин и мужчин мучаются от таких же проблем с отношениями, близостью, депрессией и злоупотреблением различными веществами. Быть может, если бы диагноз ей поставили раньше или точнее, Кэрри удалось бы уберечь хотя бы от части боли и одиночества.

Несмотря на то что пограничные личности страдают от клубка болезненных симптомов, которые сильно нарушают нормальный ход жизни, психиатры лишь недавно начали понимать это расстройство и эффективно его лечить. Что такое вообще «расстройство личности»? С чем именно граничит пограничная личность? В чем сходство и различия ПРЛ и других расстройств? Как пограничный синдром вписывается в общую схему психиатрии? Эти вопросы кажутся трудными даже профессионалам, особенно в силу неуловимой и парадоксальной природы заболевания и его необычной эволюции в психиатрии.

Одна из общепринятых моделей предполагает, что личность на самом деле является комбинацией темперамента (наследственных личностных характеристик, таких как нетерпеливость, склонность к пагубным привычкам и т. д.) и характера (связанных с развитием ценностей, формирующихся на основе среды и жизненного опыта); другими словами, она представляет собой смесь врожденного и приобретенного. Характеристики темперамента могут быть связаны с генетическими и биологическими маркерами, они проявляются на раннем этапе жизни и воспринимаются как инстинкты или привычки. Характер проявляется более медленно по мере взросления и формируется под влиянием того, с чем человек сталкивается. Через призму этой модели ПРЛ можно рассматривать как комбинацию, образующуюся в результате столкновения генов и среды[29][30].

ПРЛ входит в число десяти расстройств личности, выделенных в DSM-IV-TR: в «Руководстве» личностные расстройства распределяются по категориям на Оси II. (Для дополнительных сведений о категоризации в DSM-IV-TR см. приложение A.) Эти расстройства отличаются кластером развивающихся черт, которые начинают проявляться в поведении индивида. Они относительно устойчивы и приводят к формированию мешающих адаптации моделей восприятия, поведения и отношения к другим.

Расстройства настроения (Ось I в DSM-IV-TR) обычно менее устойчивы, чем расстройства личности. Такие расстройства настроения, как депрессия, шизофрения, нервная анорексия, наркотическая зависимость, как правило, ограничены во времени и в количестве эпизодов. Симптомы могут появляться внезапно, а затем проходить, по мере того как пациент возвращается к «нормальному» состоянию. Зачастую эти заболевания прямо связаны с дисбалансом в биохимических процессах организма и поддаются лечению препаратами, фактически борющимися с симптомами.

Симптомы расстройства личности же, наоборот, обычно представляют собой более устойчивые черты и меняются только постепенно; препараты в целом в этом случае менее эффективны. В первую очередь необходима психотерапия, хотя другие методы лечения, в том числе и медикаментозные, могут облегчить массу симптомов, особенно сильное беспокойство и депрессию (см. главу 9). В большинстве случаев пограничное и иные расстройства личности бывают вторичным диагнозом, описывающим предпосылки, на основе которых формируется характер пациента, проявляющего более острые и заметные симптомы расстройства настроения.

Сравнение с другими расстройствами

Из-за того что ПРЛ нередко маскируется под другое заболевание и ассоциируется с другими диагнозами, врачам зачастую не удается его распознать, несмотря на важность этого фактора для оценки пациента. В результате пациент с ПРЛ, как Кэрри, путешествует из больницы в больницу, обследуется у множества врачей и на протяжении жизни примеряет на себя целую вереницу диагностических ярлыков.

ПРЛ может несколькими способами взаимодействовать с другими расстройствами (рис. 2.1). Во-первых, ПРЛ нередко сосуществует с расстройствами настроения (Ось I) таким образом, что пограничная патология камуфлируется. Например, ПРЛ может быть погребено под последствиями более заметной и серьезной депрессии. Случается, что по окончании депрессии под воздействием антидепрессантов пограничные черты всплывают на поверхность и лишь тогда проявляет себя лежащая в основе характера структура, требующая внимания.

Во-вторых, ПРЛ может быть тесно связано с другим расстройством и даже способствовать его развитию. Например, импульсивность, склонность к саморазрушению, трудности в межличностных отношениях, пониженный уровень самовосприятия и угрюмость, часто проявляющиеся у пациентов с расстройствами пищевого поведения или при злоупотреблении наркотиками и алкоголем, скорее свидетельствуют о ПРЛ, чем о первичном расстройстве Оси I. И хотя можно возразить, что хронический алкоголизм способен в конце концов изменить черты характера так, что пограничная модель разовьется как вторичная проблема, но все же более вероятно, что эта патология имеет первичный характер, проявляется раньше и приводит к алкоголизму.