группы пациентов. Однако сложность заключается в том, что не все являются типичными представителями своих групп и из каждого правила есть исключения. Как раз это и случилось с Георгием в фильме «Москва слезам не верит», помните? Встретив главную героиню в электричке, он быстро сделал вывод, что Катерина не замужем и работает мастером на заводе. Действительно, это было более вероятно, ведь по статистике женщин-мастеров больше, чем женщин-директоров или женщин-милиционеров. Или возьмем пример из врачебной практики: ребенок поступил в больницу с одышкой и небольшими хрипами, и врач сразу решил, что у него пневмония, а в итоге оказался сахарный диабет, который у детей тоже может проявляться одышкой.

Существует много исследований, доказывающих, что стереотипы о поле, возрасте, цвете кожи и профессии могут повлиять на суждение врачей. Например, найдя бездомного пациента, в прошлом употреблявшего наркотики, лежащим без сознания, легко предположить передозировку, тогда как на самом деле у него может быть тяжелая гипогликемия, то есть резкое снижение уровня сахара в крови. Также гораздо легче заподозрить сердечный приступ у 50‐летнего мужчины, чем у 35‐летней женщины [9].

В одном исследовании медицинских сестер попросили прочесть два типичных клинических случая, один – пациента с сердечным приступом, а второй – пациента с инсультом, и поставить предварительный диагноз [13]. Однако в первом случае к перечисленным жалобам и симптомам добавили факт, что пациент недавно потерял работу и очень переживает по этому поводу, а в сценарии с инсультом – что у пациента был запах алкоголя изо рта. Думаю, вы догадались, что большинство медсестер поставили неправильный предварительный диагноз, решив, что с пациентами ничего серьезного не произошло. Возможно, их сбила с толку дополнительная информация в описании больных, и они пошли на поводу стереотипов, списав симптомы на нервное перенапряжение или на последствия злоупотребления алкоголем.

Когда врач полагается на типичные случаи или стереотипы, делая вывод о вероятности того или иного диагноза, он может начать спрашивать пациента о симптомах конкретного заболевания, переоценивая факты, подтверждающие его предположения, и перестает рассматривать альтернативные диагнозы, пропуская атипичные проявления болезней. Или еще хуже: перестает задавать вопросы, поскольку пара первых ответов уже подтвердила предварительный диагноз, и дальше расспрашивать он считает бессмысленным. Поддавшись первоначальному импульсу, врач недооценивает важность последующей информации и иногда даже неосознанно игнорирует все, что ему противоречит. Именно так ведет себя доктор Хаус в одноименном сериале: постоянно перебивая рассказ пациента, как только ему в голову пришла идея диагноза.

В таких ситуациях важную роль играет эвристика якорения, когда врач продолжает настаивать на своем первоначальном мнении, даже если есть доказательства, подтверждающие обратное. В процессе диагностического поиска вероятность того или иного диагноза меняется, новые анализы и обследования могут изменить диагноз с более вероятного на менее вероятный. Однако, встав на «якорь» первоначального диагноза, врач не может адекватно оценить новую информацию, взвесить изменившиеся вероятности и, возможно, отказаться от предварительного диагноза. А если добавить к этому эмоции, предыдущий опыт, личные убеждения и ценности, ограниченное время, давление и влияние коллег, то об объективности можно забыть.

Практические рекомендации

Иногда пациенты скрывают свои медицинские записи и диагнозы от нового врача, чтобы «не скопировали». И возможно, если вы прочитаете про эвристику якорения, может показаться, что это правильно. С одной стороны, совсем исключить такую возможность сложно, и диагноз, поставленный другим врачом, особенно авторитетом, способен повлиять на восприятие других врачей. С другой стороны, мне кажется, если скрывать диагноз и записи, шансы даже выше, что новый доктор в условиях нехватки времени и груза жалоб тоже попадет в ловушку быстрого, но, возможно, ошибочного диагноза. Рациональным решением будет обсудить с новым врачом ваше несогласие с предыдущими специалистами, тревоги по поводу диагноза и страхи, сопряженные с последствиями неправильного диагноза или тактики лечения. Доверительные отношения между врачом и пациентом – важный элемент успешного лечения, и мы вернемся к этому вопросу в заключительной главе.

Еще одна ситуация, когда стереотипы и «кратчайшие пути» скорее мешают, – диагностика редких болезней. «То, что частое, – часто, то, что редкое, – редко», – говорим мы себе, забывая, что редкое не есть невозможное. Редкие болезни в среднем диагностируются через 5–7 лет после начала заболевания. Все это время пациенты ходят от одного врача к другому, с толстенной карточкой, сотнями результатов анализов и обследований, но без диагноза.

Одна из причин, почему редкие диагнозы так сложно поставить, это именно то, что они редкие и не каждый доктор сталкивается с ними за свою карьеру. Вторая – их на самом деле много, а именно где‐то 7000 болезней, многие из которых даже не входят в программу медицинского университета. Однако самое важное то, что редкие заболевания часто выглядят как другие распространенные, особенно вначале. Как мы уже говорили выше, одни и те же симптомы могут иметь десятки различных причин. Это сходство способно привести к ошибочным диагнозам, которые потом «прилипают» к пациентам, и они годами ходят по врачам, прежде чем один из них не решится полностью пересмотреть имеющиеся данные и поставить новый диагноз. Согласно исследованиям, больше всего шансов поставить правильный диагноз не у самого умного или самого опытного доктора, а у того, кто уже сталкивался с подобным случаем в своей практике. Мы еще вернемся к этому в 3‐й главе про выбор специалиста.

Мы склонны судить о вероятности явления на основе того, насколько нам это явление легко вспомнить или представить.

Если мы много раз слышали о каком‐либо явлении – например, падении самолета, стрельбе с участием полиции, – то, скорее всего, посчитаем его более вероятным, чем те события, о которых никогда не слышали. Это явление получило название эвристики, или иллюзии доступности.

Самые успешные и самые неудачные, самые необычные и редкие случаи запечатлеваются в памяти врачей и влияют на все последующие диагнозы и решения. Так, в одном исследовании терапевты отделения приемного покоя после каждого диагноза тромбоэмболии легочной артерии (потенциально угрожающего жизни состояния, когда в легочные артерии попадает тромб и нарушает кровоток) еще в течение 10 дней чаще, чем обычно, назначали дополнительные анализы всем пациентам с одышкой [22]. Особенно хорошо запоминаются события, произошедшие с нами лично или в кругу друзей, родственников или знакомых. Так, мы с вами оцениваем пожар как более вероятный, если своими глазами видели пожар. Или судим о вероятности сердечного приступа на основании того, сколько таких случаев произошло с нашими друзьями, родственниками и знакомыми. Оцениваем частоту разводов по тому, сколько из наших знакомых развелись. Также считаем более вероятным событие, которое случилось недавно, когда воспоминания еще не запылились в