class="p1">Согласно Жане (1904/1983b, 1935a), ключевую роль в поддержании структурной диссоциации, вызванной психической травмой, играет фобия, основанная на избегании синтеза и реализации как самого травматического опыта, так и последствий психотравмирующего переживания. Речь идет о фобии травматических воспоминаний. Стратегии поведенческого и ментального избегания, поддерживающие структурную диссоциацию, направлены на то, чтобы помешать реализации, осознанию самого себя, своей истории, ее смысла, так как это вызывает страх перед переживаниями, которые могут оказаться разрушительными для индивида. Со временем ключевая для проблемы последствий психической травмы фобия травматических воспоминаний порождает другие фобии. Жане (1903, 1909b, 1922) утверждал, что все фобии восходят к страху определенных действий. В терапии пациентов, перенесших психическую травму, соблюдается особая последовательность в проработке фобий, связанных с травмой. Это необходимо для того, чтобы пациент смог сформировать способность осуществлять целесообразные и более адаптивные психические и поведенческие действия, то есть достичь более высокого уровня психической эффективности. В ходе этой работы пациент обретает возможность справляться со все более сложными и тяжелыми переживаниями прошлого и настоящего, интегрировать их, а также улучшать качество повседневной жизни.

Процесс генерализации, когда ассоциативные связи устанавливаются между все большим и большим числом относительно нейтральных стимулов и элементами травматического опыта, создает все больше и больше поводов во внешнем окружении и внутреннем мире индивида для реакций страха и избегания. Например, когда одна из диссоциативных частей личности пациента (ВНЛ) страдает от вторгающихся травматических воспоминаний и ассоциативно связывает их с другими проявлениями АЛ, то у ВНЛ может развиться фобия этой диссоциативной части. Между тем у АЛ также может появиться фобия ВНЛ, так как АЛ воспринимает ее как игнорирующую или причиняющую вред (то есть пренебрегающую или жестокую). По сути, у людей, страдающих от последствий психической травмы, любые ментальные действия – чувства, ощущения, мысли, сознательно или неосознанно ассоциируемые с травматическим опытом, могут приобрести значение внутренних стимулов, в ответ на которые возникают страх и маневры избегания ментальных действий. Поэтому можно сказать, что у большинства пострадавших в той или иной степени развивается фобия ментальных действий, производных от травматического опыта (в прежних публикациях мы использовали термин фобия психического содержания; см., например: Nijenhuis, Van der Hart, Steele, 2002; Van der Hart, Steele, 1999). Корни этой фобии восходят к первичной фобии травматических воспоминаний, а аффективный компонент, помимо страха, может также включать отвращение или вину в отношении тех ментальных действий, которые оказались в ассоциативной связи с травматическими воспоминаниями. Таким образом, поскольку пациенты боятся собственной внутренней жизни, они не могут интегрировать свои внутренние переживания, а это, в свою очередь, способствует сохранению структурной диссоциации.

При хронической травме детства легко формируются фобии привязанности и утраты привязанности, так как психическая травма наносится другим человеком, значимым взрослым. По этой причине отношения привязанности, без которых ребенок не может выжить, воспринимаются как опасные. Фобия привязанности часто парадоксальным образом сопровождается не менее сильной фобией утраты привязанности. Фобия утраты привязанности проявляется в сильных чувствах и других ментальных действиях, которые побуждают человека во что бы то ни стало искать близости с другим. Обычно эти противоположные фобии принадлежат разным частям личности. Они затягивают друг друга в порочный круг, где субъективное восприятие изменений дистанции в отношениях активирует известный «пограничный» паттерн «Я тебя ненавижу – не покидай меня», ранее описанный как дезориентированная/дезорганизованная привязанность (Д-привязанность, см.: Liotti, 1999a).

Другим следствием процесса генерализации является фобия нормальной жизни. Индивид, страдающий от последствий травмы, избегает многих аспектов обыденной жизни, так как повседневная жизнь всегда предполагает некоторый «нормальный» уровень риска и готовность к переменам. Подводя итог сказанному, мы отмечаем, что межличностная природа хронической травматизации создает условия для формирования самых разных фобий у травмированных индивидов: это и фобии привязанности, и ментальных действий, производных от травматического опыта, получивших статус условного стимула. Результатом многочисленных фобий является избегание более зрелых форм отношений привязанности, например близости.

ФАЗОВО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

ПОСЛЕДСТВИЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ

Теория структурной диссоциации имеет большое значение для диагностики последствий психической травмы и терапии пациентов с хронической травматизацией (см., например: Steele et al., 2001, 2005). Эта теория объясняет разделение, которое происходит внутри личности в результате психотравмирующего переживания, описывает внешние проявления этого разделения. С помощью этой теории также сформулированы основные принципы терапии пациентов, страдающих от последствий психической травмы. Терапевтам необходимо помнить, что при работе с травмированными пациентами им следует, помимо знания психодинамических, поведенческих и межличностных аспектов терапии, еще и владеть навыками оценки уровней психической энергии и психической эффективности пациента, а также уметь работать над их повышением. Терапевт должен понимать, к каким поведенческим и ментальным действиям прибегает его пациент при решении задач адаптации. Решение терапевтом задачи повышения уровня тенденций к действию, принадлежащим разным личностным системам пациента, будет более эффективным, если терапевт в своей работе будет готов выйти за рамки какого-то одной психотерапевтической модели.

Фазово-ориентированный подход лежит в основе современных методов терапии сложного ПТСР, диссоциативных и других травматических расстройств, что на сегодняшний день стало общепринятым. Согласно данному подходу, лечение расстройств, связанных с психической травмой, должно проходить через следующие этапы, или фазы: 1) стабилизация и снижение выраженности симптомов; 2) работа с травматическими воспоминаниями и 3) интеграция и реабилитация личности. Хотя мы говорим о фазах терапии, располагая их в линейной последовательности, следует помнить, что в реальной работе с пациентами эта последовательность не является строго прямолинейной и предполагает периодическое возвращение к предыдущим фазам (Courtois, 1999; Steele et al., 2005).

На каждой фазе задачи разрешения проблем и формирования навыков решаются в более широком контексте отношений (Brown, Scheflin & Hammond, 1998). Если усилия пациента и терапевта приводят к повышению уровня психической эффективности пациента, что позволяет интегрировать ранее непереносимый диссоциированный материал, то это открывает новые возможности для проработки в терапии более глубоких уровней травматического опыта и нарушений функционирования. В относительно простых случаях травматизации ход фазово-ориентированной терапии может соответствовать линейной траектории. Однако чаще всего терапевтическая работа с многоуровневыми и хроническими следствиями травмы требует неоднократного перехода от одной фазы к другой и не может быть линейной.

Диагностика

Пациенты с хронической травмой часто обращаются за помощью во время кризиса, поэтому важно, оказывая помощь в разрешении конкретной кризисной ситуации, по возможности не забывать об обычных диагностических процедурах: тщательной проверке диагноза, психологическом тестировании, подробном сборе анамнеза (включая историю возможной травмы и опыт предшествующего лечения). У этих пациентов может наблюдаться тяжелая коморбидная симптоматика, соответствующая критериям самых разных расстройств, что делает практически невозможным описание такой пестрой клинической картины в рамках одной диагностической категории.

Хотя систематическая диагностика диссоциативных симптомов и расстройств обычно не является обязательной, все