В фазе установления терапевтического контакта с семьей я выполняю функции посредника, избегая роли третейского судьи и тем более принятия чьей-либо стороны в конфликте, а также обсуждения хронических проблем семьи. Добиваюсь улучшения семейной атмосферы в интересах как пациента, так и остальных членов семьи. Выявляю точки зрения членов семьи на причины конфликта, помогаю им отреагировать подавленные негативные чувства по отношению друг к другу. При необходимости провожу психологическую коррекцию симптомов тревоги членов семьи, связанной с перестройкой ролей и позиций в семье с целью улучшить взаимопонимание. Затем с помощью семейных диспутов формирую общую позицию семьи в подходе к актуальным проблемам. В случае взаимного недоверия членов семьи для осуществления немедленных совместных конструктивных действий заключаю семейный договор по разрешению проблемы.

Четкое и окончательное разделение. В случае принятия окончательного решения о разрыве отношений при сохранении эмоционально-сексуальной привязанности к партнеру я стараюсь обеспечить пациентке с помощью членов семьи и друзей сочувственное разделение ее чувств. Покинутая жена переживает утрату статуса замужней женщины, чувство обиды и унижения, страх одиночества, опасения по поводу возможности вырастить детей без отца, неверие в свою способность вновь сформировать взаимозависимые отношения с другим партнером. Опасно подкреплять враждебные чувства к мужу: обиду, ненависть и желание отомстить. Агрессия может обратиться на помогающих лиц или трансформироваться в суицидоопасную аутоагрессию. Необходимо облегчить пациенту поиск новых высокозначимых отношений, в которых он сможет занять более независимую позицию.

В этот период важно направить супругов к совместному решению практических проблем с учетом, прежде всего, интересов детей, которым родители должны обеспечить переход к новым условиям жизни, сохранить эмоциональную связь и уважение к своим родителям, чувство безопасности и уверенности в будущем.

В случае сомнений пациентки в своей сексуальной привлекательности я обращаю особое внимание на восстановление пониженной самооценки, затем корригирую представление пациентки о себе, как о существе, немыслимом вне пары, и наконец, организую тренинг эффективных форм полоролевого поведения, которые помогают в будущем установить новые высокозначимые отношения.

В начале работы с депрессивным пациентом я выясняю аспекты его проблем, связанные с настроением, и уточняю терапевтические ожидания, зачастую негативные. Выявляю неадаптивные установки, входящие в когнитивную депрессивную триаду: негативный взгляд на мир, на будущее, на себя. По ходу беседы комментирую примеры неоправданного пессимизма, самореализующихся негативных пророчеств или дисфункционального мышления с точки зрения когнитивной теории. Завершаю беседу рассказом о методах психотерапии и составлением плана работы.

Пациент обязуется записывать, что он делал в течение дня, не вдаваясь в излишние детали, но и избегая общих формулировок. Оптимальный вариант: «Сходил в магазин, заехал на два часа к друзьям, потом вернулся домой». В конце дня пациент должен просматривать список совершенных дел и за каждое дело ставить балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия. В результате пациент восстанавливает пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничего не радует и т. п.

Выявляются типичные терапевтические мишени, требующие применения специфических когнитивных техник:

• астения (необходимо поощрение к действию);

• самокритичность («Допустим, я совершу такие же ошибки, станете ли вы меня за это презирать?»);

• отсутствие удовлетворенности и удовольствия (в дневнике события дня оцениваются знаками «плюс» и «минус»);

• отчаяние и суицид (пациенту показывают неубедительность его представления о ситуации как безвыходной).

После повышения общего уровня активности пациента я предлагаю ему выполнять задания, построенные как научный эксперимент. При этом необходимо определить проблему, выдвинуть предположение о причине проблемы, спроектировать и провести эксперимент для проверки гипотезы, оценить результаты эксперимента и принять, отвергнуть или скорректировать гипотезу в соответствии с результатами эксперимента.

Задание должно быть простым и легко выполнимым, чтобы пациент мог ощутить радость успеха и повысить уверенность в своих возможностях. Задание я формулирую как можно более четко и конкретно, прошу пациента повторить его своими словами, чтобы убедиться, что он правильно понял его. Полезно провести мысленную репетицию задания в кабинете терапевта – это помогает выявить предвосхищаемые пациентом трудности и наметить пути их преодоления. При этом я использую следующие методы.

• Побуждаю пациента к аффективной вербализации своего состояния и плачу. При этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется симпатией к себе.

• Жестко критикую пациента, используя его манеру самокритики. Пациент осознает перегибы собственной критики.

• Пациент, обвиняющий во всем себя, ищет другое объяснение события, перебирая все его возможные причины. Благодаря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и восстанавливается самооценка.

• Порицание других вместо самокритики позволяет выразить гнев и испытать ощущение силы и власти.

• Пациенту кажется, что все замечают его состояние; когда он начинает внимательно наблюдать за окружающими, то приходит к выводу, что все заняты собственными делами.

• Пациент более точно и открыто определяет свою проблему (например, «никто не уделяет мне внимания» переформулируется как «я нуждаюсь в чьей-то заботе, мне нужно попросить об этом»).

Включение пациента в терапевтическую группу способствует возникновению у него чувства принадлежности и безопасности, изменению представлений о неповторимости и исключительности его заболевания. В связи с этим уменьшается напряженность, перестраивается отношение к своей болезни, укрепляется вера в успех лечения, повышается самооценка, вырабатываются более адекватные жизненные планы.

В начале сессии с помощью краткого опроса определяется повестка дня, что позволяет уменьшить инертность и пессимизм больных. С этой же целью обсуждение проводится по кругу. В конце каждой сессии участники получают индивидуальные задания, которые они должны выполнить к следующей встрече группы. Пациенты с выраженными проявлениями депрессии следят за соблюдением распорядка дня. По мере улучшения состояния вводятся задания по контролю за дисфункциональными мыслями и переоценке убеждений, питающих эти мысли. Я проверяю, как пациенты справляются с домашними заданиями, и даю новые задания только после их успешного выполнения.

Мне приходится активно вмешиваться в попытки участников переключать внимание группы на свои личные проблемы, оскорбления одними членами группы других, формирование подгрупп, учитывать различия в темпах выздоровления пациентов. Личный выпад против другого участника перефразирую таким образом, чтобы устранить из него личный оттенок и связать с обсуждаемой проблемой. Поводом для когнитивной переоценки может служить и пессимистическая реакция пациента при сравнении своего состояния с успехом товарища по группе.