в Берлине, Тюбингене и Вюрцбурге начал занятия психиатрией во Франкфуртской больнице, где директором был Зиолли, а вторым врачом — Ниссль. Последний нашел в лице Альцгеймера ценнейшего помощника. С 1895 г. и почти до конца своей жизни Альцгеймер работал рука об руку с Крепелином. В Мюнхене он развивает грандиозную деятельность замечательного исследователя и учителя. Оценку его значения для психиатрии лучше всего сделать словами самого Крепелина.

В восьмидесятых годах XIX столетия психиатры знали только грубые изменения головного мозга — кровоизлияние, размягчение, опухоли и происходящие отсюда перерождения проводящих путей. Это был первый период в патологической анатомии психозов, и, конечно, этого было недостаточно. Второй период наступил, когда новые методы окраски волокон открыли картину обширных микроскопических изменений. Этим изменениям одно время придавали слишком большое значение. К этому периоду и относится вступление Ниссля и Альцгеймера на научное поприще. Задачи обоих исследователей были до некоторой степени различны: Ниссль обращал преимущественное внимание на общую патологию мозговой коры. Альцгеймер пытался применять новые точки зрения к определенным болезненным расстройствам коры. Он был убежден в том, что этим путем удастся со временем дать психозам такое же патологоанатомическое освещение, какое дает наука всем без исключения соматическим заболеваниям. Альцгеймер работал над патологической анатомией психозов, руководствуясь теми задачами, которые ставила ему клиника. Разумеется, вся работа Альцгеймера была бы почти сведена на нет, если бы клиническая психиатрия оставалась по-прежнему на той поверхностно-симптоматологической позиции, на которой она была в руках Шюле, Крафт-Эбинга, Циэна. Крепелин, очертив однородные группы, этим самым дал возможность рассчитывать и на сколько-нибудь однородные анатомические находки. Последние вскоре были добыты, и с ними наступил современный нам период в патологической анатомии психозов.

Совершенно естественно, что первые исследования Альцгеймера были направлены на наиболее отграниченные и сравнительно полнее изученные клинические процессы: прогрессивный паралич и артериосклероз. Его работа о параличе — «Гистологические исследования о дифференциальном диагнозе прогрессивного паралича» — должна быть названа классической. Альцгеймеру удалось установить окончательно, что анатомическая сущность этой болезни состоит в сочетании двоякого рода изменений, а именно: воспалительных явлений в мелких сосудах мозга и в распространенной гибели форменных элементов при одновременном разбухании глин. Таким образом, была дана возможность анатомически отделить прогрессивный паралич от клинически сходных заболеваний, артериосклеротических, алкогольных, сифилитических. Отныне можно было ставить диагноз на секционном столе, т. е. делать то, что давным-давно делал каждый прозектор и гистопатолог при всех других заболеваниях человеческого организма.

В 1906 г. на съезде психиатров в Тюбингене Альцгеймер сообщил об открытой им новой болезни, отличающейся и клинически, и патологоанатомически от всех известных до тех пор процессов, — особом виде старческого слабоумия, начинающемся только несколько раньше, чем это бывает обычно. Медленно и постепенно развивается глубокое поражение памяти, ослабление интеллекта, причем рано появляются очаговые симптомы — расстройство речи, агнозия и апраксия. Микроскоп показывает крайне характерное утолщение и склеивание между собою внутриклеточных фибрилл с образованием особых фигур в виде клубков («болезнь Альцгеймера»).

Третий талантливый сотрудник Крепелина, Бродман (Korbinian Brodmann, 1868–1918), приобрел мировую известность своими открытиями в области гистологии мозговой коры. Его работы установили совершенно новые взгляды на тончайшую архитектонику мозга. Бродман начал свои выдающиеся исследования в 1902 г. и в течение ряда лет издавал их под общим заглавием «Beitrage zur histologischen Lokalisation der Grosshirnrinde». В 1909 г. вышла его замечательная книга «Vergleichende Lokalisationslehre der Grosshirnrinde in ihren Prinzipen dargestellt auf Grand des Zellenbaues». На основании огромного сравнительно-анатомического материала Бродман подразделяет поверхность мозговых полушарий на множество (до 50) более или менее автономных участков (так называемых area), отличающихся один от другого по клеточному строению и, следовательно, по функциям. Френологические фантазии Галля, отвергнутые в свое время из-за их примитивности и грубости, углубленные Бродманом, получили таким образом значение непреложного научного факта. Странным образом Бродман в течение многих лет не мог добиться признания: берлинский университет отказал ему даже в приват-доцентуре. Только содействие Гауппа в Тюбингене, а через несколько лет призыв Пфейффера занять место прозектора в Нитлебене дали возможность Бродману несколько устроить свою судьбу. Когда в 1918 г. Крепелин пригласил его в мюнхенский Исследовательский институт, мечты Бродмана о научной работе, казалось, осуществились сполна. Но, к сожалению, уже через несколько месяцев этот крупнейший исследователь трагически погиб от случайного заражения крови (22 августа 1918 г.).

Достижения эпохи Крепелина в практической психиатрии: постельный режим, упразднение изоляторов

Эпоха Крепелина ознаменовалась, наряду с крупными научными, также и в высшей степени важными практическими достижениями в деле ухода за душевнобольными. К началу деятельности великого клинициста меры стеснения были почти повсеместно еще в полном ходу. Справедливо, однако, отметить, что русская больничная психиатрия уже с конца восьмидесятых годов решительно примкнула к системе но-рестрента. Идеи Конолли, как мы уже видели, получили яркое воплощение в Московской психиатрической клинике, руководимой в то время Корсаковым. В Германии, где отношение психиатров к но-рестренту долго оставалось «амбивалентным» (где существовал, с одной стороны, горячий энтузиазм Гризингера, а с другой — осторожный скептицизм Лэра), Крепелин сыграл и в этом направлении очень крупную роль: в Гейдельбергской психиатрической клинике не только были отменены все меры механического насилия, но, так же как и в Москве, сделан был еще один шаг вперед: упразднены изоляторы. Почти до конца XIX века изолятор находил убежденных защитников. Но по мере материального усовершенствования психиатрических учреждений и привлечения к уходу за душевнобольными более многочисленных кадров хорошо подготовленного среднего и младшего персонала постепенно стали приходить к убеждению, что изоляторы не нужны. Мало того, выяснились многочисленные отрицательные стороны этой меры, которая в свое время представляла несомненный шаг вперед по сравнению с горячечной рубашкой. Сделалось очевидным, что пребывание в одиночестве в маленькой пустой комнате деморализует больного. В комфортабельной и приличной обстановке больной сдерживается, «тогда как в грязной комнате он сам будет вести себя нечистоплотно и потеряет вскоре всякое чувство приличия». Так учил Корсаков в девяностых годах. Интересно проследить процесс постепенного отмирания изоляторов. Началось с того, что время пребывания больного там все более ограничивалось; помещали туда только в случаях исключительного возбуждения. Потом стали находить, что даже при этих условиях лучше держать дверь открытой; вследствие этого стало ненужным устройство наблюдательных окошек. Потом как-то само собой произошла полная атрофия изоляторов и одновременно с этим принципиальное отрицание этого пережитка прошлого. Из германских психиатров наиболее энергичными противниками изоляторов были Ваттенберг, Гейльброннер, Гоппе и, наконец, Крепелин. Но тщательный и непрерывный надзор за душевнобольными, идею которого впервые выдвинул Паршапп, мог быть осуществлен потому, что на помощь пришла одна мера, которая открыла собою новую страницу в истории практической психиатрии. Это постельное содержание.