В этом пятом издании своего «Учебника» Крепелин делит периодические психозы на три формы: маниакальные, циркулярные и депрессивные. Самой обширной он считал циркулярную форму и предсказывал возможность ее дальнейшего увеличения, особенно за счет периодической мании, в самостоятельности которой он уже тогда сомневался.

«Я склонен смотреть на значительную часть маниакальных форм как на подгруппу циркулярного психоза уже на том основании, что число случаев, не представляющих никаких намеков на депрессию, крайне ничтожно. Все же я еще пока выделил их в своем изложении, особенно потому, что я не уверен, действительно ли все без исключения формы маниакального возбуждения могут быть причислены к циркулярному психозу, или где приблизительно должно произойти отграничение».

В этой книге, говоря о маниакальных и депрессивных состояниях, хотя и представляющих по внешнему виду полную противоположность, но в действительности являющихся лишь различными формами проявления одного и того же основного процесса, Крепелин впервые говорит о возможности совместного существования явлений возбуждения и депрессии в одно и то же время. При подавленном настроении наблюдается, например, большая болтливость; при маниакальном состоянии с бегом идей вдруг является страх; при заторможенности — отвлекаемость; наконец, при маниакально-повышенном настроении — настоящее оцепенение, неподвижность, ступор. Так набросан был первый эскиз «смешанных состояний».

Периодическая депрессия как самостоятельная болезнь также внушает Крепелину большие сомнения. Ему кажется, что эта форма встречается даже реже, чем периодическая мания. Видимо, и она вскоре должна будет благополучно водвориться в расширяющийся все более и более круг, называемый циркулярным психозом.

Это наконец случилось в 1899 г. Вышло VI издание «Учебника». Последний шаг сделан: периодическая мания и периодическая меланхолия утратили самостоятельность, и увеличившийся за их счет циркулярный психоз получил новое название — маниакально-депрессивное помешательство.

«Нет психиатра, — пишет Крепелин, — и, по моему убеждению, такого и быть не может, который умел бы определить по одной только симптоматологической картине, представляет ли данный случай манию простую, манию периодическую или циркулярный психоз».

Правильность наступления приступов, которой придавали некоторое значение Байярже и в еще большей степени Фальре, а из немецких авторов Кирн, уже не имеет в глазах Крепелина почти никакого значения. Приступы могут наступать, непосредственно присоединяясь один к другому, могут повторяться через 10, 17, 23, 32 года. Если кто-нибудь заболевает с такими длинными промежутками только в пожилом возрасте, или же если интервалы еще более удлиняются, то легко может случиться, что такой больной вообще не доживет до следующего приступа, не говоря уже о возможности смерти в более ранние годы. Крепелин не отрицает того, что могут наблюдаться единичные приступы маниакального возбуждения или меланхолической депрессии, но это, по его мнению, нисколько не опровергает теории о внутреннем единстве всей группы. Это единство настолько пронизывает все случаи, отдельные формы так тесно сплетены одна с другой, наблюдаются такие многочисленные переходы, что расчленение психоза на разновидности надо считать искусственным и излишним. Но особенно ясно внутреннее единство этой естественной нозологической группы, если принять во внимание комбинацию противоположных фаз во время одного и того же приступа, нередко одновременное существование у больного в данный момент различных элементов, заимствованных из той и другой фазы. Это не только внезапный прорыв веселья во время меланхолического состояния, не только глубокая грусть на несколько часов у маниакально-экзальтированного больного. Это — меланхолические мысли при двигательном и речевом возбуждении, или же веселое настроение при глубоком ступоре. Так учение о смешанных состояниях приняло свой окончательный вид. Непродуктивная мания, маниакальный ступор — с одной стороны, депрессия с бегом идей, ажитированная депрессия, с другой, сделались достоянием науки как принципиально важные составные части учения о маниакально-депрессивном психозе.

Наряду с учением о раннем слабоумии и о маниакально депрессивном психозе оригинальной особенностью в системе Крепелина является его понимание паранойи. Выше, в главе XXV, было изложено состояние этого вопроса, после того как Вестфаль описал острую паранойю. И мы видели, что в ближайшие годы после этого понятие о паранойе подвергалось все большему и большему расширению. Несмотря на то, что Мейнерт выделил из этой сборной группы ряд случаев, описанных им под названием аменции, «der grosse Topf» все еще оставался в достаточной степени переполненным. Реферат Крамера в берлинском Психиатрическом обществе в 1893 г., казалось, окончательно узаконил права этой группы расстройств на занятое ею виднейшее место в классификации душевных болезней. Крамер следующим образом определил паранойю: «Паранойя есть простой функциональный психоз, характеризующийся заболеванием познавательной способности, в то время как аффект играет здесь второстепенную роль». Это определение в высшей степени типично для симптоматологически-описательной психиатрии девяностых годов XIX столетия.

Содокладчик Крамера в психиатрическом обществе, Бедеккер, предложил декретировать разделение паранойи на острую и хроническую; эти формы в свою очередь распадались у него на простые и галлюцинаторные, а последние разделялись еще дальше: на делириозные (со спутанностью сознания) и на неделириозные (с ясным сознанием), при которых наблюдается систематизация бреда. Наконец, сюда же была присоединена периодическая паранойя, описанная Менделем в 1888 г.

В это самое время Крепелин, «который уже шел своими собственными путями», выставил более узкое понятие о паранойе. Для него было недопустимо, что одна и та же болезнь может иметь самые разнообразные исходы. «Практический эмпиризм» побуждал его, в интересах точности прогностики, выделять под именем паранойи только те формы первичных интеллектуальных расстройств, которые при длительном течении и при отсутствии галлюцинаций характеризуются незыблемой бредовой системой, достаточной эмоциональной живостью больного и отсутствием заключительного слабоумия. Все остальные формы он решительно перенес в группу раннего слабоумия. Такая паранойя оказалась довольно редкой болезнью: она составляла не больше одного процента всех поступлений в психиатрические больницы. Из этиологических факторов Крепелин ставил на первом месте неблагоприятную наследственность, далее, житейские неудачи, разочарования, одиночество, но при этом он указывал, хотя и смутно, на особые черты характера будущего параноика, что было особенно резко подчеркнуто в свое время Зандером, когда этот автор описал свою «врожденную паранойю». В эту же группу Крепелин относил в то время и сутяжный бред (бред кверулянтов). Впоследствии он выделил сутяжную паранойю из ее прежних рамок и перенес ее в XII рубрику своей новой классификации: в отдел психогенных заболеваний, наряду с неврозами от несчастных случаев и психогенными душевными расстройствами у заключенных.

Эпоха Крепелина (продолжение)

Раскол среди психиатров. Нападки на крепелиновскую систему

Совершенно небывалое оживление в психиатрической литературе первого десятилетия XX века имело своим содержанием, во-первых, критику крепелиновского учения, во-вторых, дальнейшую разработку его идей. Прежде всего, основное положение Крепелина — подразделение болезней преимущественно по их исходу — возбуждало со стороны