себя комфортно. Больного на несколько минут отвлекают разговором и просят распределить массу тела с одной стопы на обе, не забывая при этом расслабиться и не напрягать мышцы. Как только необходимость компенсировать разницу в длине нижних конечностей исчезает, мышцы расслабляются. Затем появляется возможность скомпенсировать остающуюся разницу в длине нижних конечностей путем адекватной дополнительной коррекции до тех пор, пока линия верхнего плечевого пояса не станет параллельной линии таза и, что наиболее важно, не выпрямится позвоночник.

Для подтверждения правильности коррекции длины нижних конечностей, толщину вкладыша увеличивают на 1–2 мм, чтобы наблюдать за тем, как таз (а возможно, и плечи) незначительно изменит положение вследствие гиперкоррекции. Большинство пациентов очень быстро осознают неблагоприятные изменения осанки, привносимые гиперкоррекцией.

Необходимость коррекции можно убедительно продемонстрировать больному следующим образом: корригирующий вкладыш удаляют из-под пятки под пятку и обращают внимание больного на то, как изменилась его осанка (это отлично видно в большом зеркале, укрепленном на стене кабинета врача). Если корригирующий вкладыш подложить под пятку более длинной ноги (при этом разница в длине конечностей удваивается), то асимметрия тела становится еще более очевидной, и это поистине шокирует пациента. Корригирующий вкладыш сразу же переносят под укороченную ногу, и чувство растяжения мышц у пациента исчезает.

Во время выполнения антропометрического исследования больного отмечают некоторые дополнительные моменты. Так, верхняя конечность на стороне заметного укорочения нижней конечности при нагрузке на укороченную ногу отводится от тела, в то время как на стороне более длинной ноги прижимается к телу. Сужение на уровне поясничной области и заметное выпячивание в области тазобедренного сустава становятся наиболее заметными на стороне удлиненной ноги. Край ягодичной складки кажется несколько опушенным на стороне укороченной ноги [135, 248]. Кожные складки становятся более заметными на вогнутой стороне поясничного отдела позвоночника.

Кожу на боку с обеих сторон можно сместить вверх, чтобы врач указательными пальцами мог наиболее точно пропальпировать верхние части выступающих гребней подвздошных костей и сравнить уровни их расположения с обеих сторон [21, 39, 135, 215, 246]. Наиболее выступающую часть крыла подвздошных костей (верхняя задняя подвздошная ость) можно прощупать и точно локализовать большими пальцами рук, а затем визуально сравнить соответствие уровней их расположения, т. е. когда таз установился точно во фронтальной плоскости, а межгребневая линия стала перпендикулярной средней задней линии тела [39, 148, 246]. Сравнение расположения ямочек на задней поверхности тела в отношении задней ости подвздошных костей помогает визуальному контролю положения туловища, таза и ягодиц, если эти ямочки отчетливо различимы. Вариабельность в уровнях остей подвздошных костей позволяет представлять состояние тазобедренных суставов в 90 % случаев, в то время как, рассматривая больного со стороны спины, можно судить лишь о возможности перекоса таза или о несоответствии в развитии обеих сторон тела [21, 39].

Можно сравнить также высоту стояния большого вертела бедренной кости и тем самым выявить неблагополучие тазобедренных суставов и неравенство длины нижних конечностей [246]. У тучного больного выступ большого вертела бедренной кости можно найти путем прощупывания при переднем сгибании больного в тазобедренном суставе [21].

Больного также могут попросить сделать несколько взмахов сначала одной стопой, затем другой; стопа на укороченной нижней конечности движется легко, с незначительным нарушением положения тела, в то время как раскачивание более длинной ногой требует смешения таза вверх на этой стороне, чтобы стопа не волочилась по полу [171].

Позвоночник необходимо исследовать на наличие сколиоза. Если положение остистых отростков определить трудно, больного просят нагнуться вперед, слегка выгнув спину. При наличии сколиоза наблюдается реберное выбухание сзади на одной стороне грудной клетки при сгибании вперед.

Наклон оси верхнего плечевого пояса в ту или иную сторону очевиден в положении больного стоя. Точное определение величины наклона верхнего плечевого пояса может быть затруднено, если в результате увеличенного напряжения верхней части трапециевидной мышцы на одной стороне изменяется силуэт плечевых суставов. Положение лопаток наиболее четко определяется с помощью пальпации относительных уровней их нижних углов. Наклон верхнего плечевого пояса является особенно важным у пациентов, страдающих головной болью, болью в верхнем и среднем аспектах верхних конечностей и верхней части поясничной области.

Когда результаты различных исследований по определению неравенства длины нижних конечностей разноречивы, особенно если сколиоз сохраняется после того, как уровень бедренных суставов выравнен, проблема может заключаться в том, что крестец наклонен в тазе между крыльями подвздошных костей или поясничный отдел позвоночника искривлен под некоторым углом. Эти состояния подробно обсуждаются в томе 2, главе 4.

Коррекция. Процедура, направленная на коррекцию НДНК, представлена в главе 48, разделе 14 данного тома и в томе 2, главе 4, разделе 14. Так, иногда даже незначительная коррекция, не превышающая 3 мм (1,8 дюйма), может обусловить заметную разницу в раздражимости миофасциальных триггерных точек.

Чувствительные пациенты способны ощутить снижение мышечного растяжения в положении стоя или во время ходьбы сразу же после коррекции длины нижних конечностей. Некоторым больным требуется несколько дней на то, чтобы отрегулировать величину коррекции и привыкнуть к новому положению. Больной ни в коем случае не должен ходить босиком, даже в домашней обуви обязательно должны быть соответствующие величине укорочения ноги корригирующие вкладыши. При прогулках по наклонной плоскости, например по берегу моря, следует помнить, что в случае ходьбы в одном направлении эффекты, вызываемые разницей в длине нижних конечностей, усугубляются, а при ходьбе в другом направлении — компенсируются.

Все приспособления для коррекции должны проверяться очень тщательно.

«Маленький полутаз». Когда размеры одной половины таза меньше другой, возникает компенсаторный сколиоз на уровне основания крестца, вне зависимости от того, стоит больной или сидит. При укорочении нижней конечности этот эффект возникает лишь тогда, когда больной стоит. Обследование пациента с целью обнаружения данного состояния описано в главе 48, разделе 14 тома 1 и более подробно изложено в томе 2, главе 4, разделе 8. Вопросы коррекции суммированы в разделе 14 обеих глав.

Больные, у которых одна половина таза имеет меньший размер в вертикальном параметре, как правило, предпочитают сидеть косо, наклоняясь в направлении меньшей стороны тела. Нередко при этом они перекрещивают коленные суставы, чтобы создавать нечто вроде кронштейна вверх на более укороченной стороне (см. рис. 48.10,а). Возвратно-поступательный эффект способствует наклону таза во время сидения, если одна сторона таза меньше другой. Этот наклон поддерживается при нормальном переносе нагрузки массы тела на седалищные бугры. Эффект этого наклона (см. рис. 48.10,б) таза на позвоночник и мышцы, расположенные над тазом, сравним с эффектами наклона таза, вызываемыми неравенством длины нижних конечностей (см. рис. 48.9,б). Когда субъект сидит, маленький полутаз обусловливает нарушение осанки. В положении стоя нарушение осанки вызывается как асимметрией таза, так и разницей в