3. Маммография – это рентгеновский метод. Если сказать проще: «рентгеновский снимок молочных желез». Маммография используется для скрининга РМЖ у женщин старше 40 лет и для уточнения диагноза у женщин любого возраста.

Плюсы метода:

• Хорошая визуализация (при условии, что в груди больше жировой ткани, чем железистой и фиброзной). В отличие от УЗИ на маммографии видны те опухоли, которые представлены только скоплением микрокальцинатов.

• Наличие документального подтверждения (рентгеновские или цифровые снимки) позволяет сохранять архив, смотреть динамику, пересылать снимки для того, чтобы получить второе мнение.

• Возможность выполнить биопсию под контролем маммографии: для этого используются специальные приставки к маммографу и устройства для биопсии. Биопсия по контролем маммографии может понадобиться, когда образование видно на снимках, но не видно на УЗИ.

Недостатки маммографии:

• Плохая видимость при плотной груди (на фоне большого количества железистой такни). Поэтому метод часто не информативен у пациенток до 40–45 лет, пациенток, получающих МГТ.

• Компрессия груди (при исследовании грудь зажимается между двумя пластинами) может быть болезненна или опасна при наличии силиконовых имплантатов. При очень маленьком размере груди не всегда удается уложить ее между пластинами. При очень же большой груди не всегда удается добиться хорошей компрессии или некоторые части груди могут просто не попасть в область снимка.

• Бывают рентген-негативные опухоли, которые не видны на маммографии (их около 2 %), но такие опухоли можно определить другими методами и прощупать во время осмотра.

• Маммограф – достаточно габаритный и дорогой аппарат.

У женщин существует опасение по поводу рентгеновского излучения при маммографии. На самом деле исследований, оценивающих возможность возникновения РМЖ под действием излучения, полученного от регулярных маммографических снимков, нет. Это просто невозможно оценить. Есть лишь теоретические расчеты, сделанные на основании людей, пострадавших во время радиационных катастроф(!), позволяющие лишь отдаленно предполагать, какой процент РМЖ мог быть вызван маммографией. Надо ли говорить, что цифровая маммография со своим излучением (однократно это около 0,4 мЗв в зависимости от степени компрессии и модели маммографа, что примерно соответствует дозе естественного радиационного облучения за 1–2 месяца) не идет ни в какое сравнение с поражением, вызванным взрывами в Хиросиме и Нагасаки. Согласно таким расчетам, теоретический риск развития таких опухолей выше у более молодых пациенток, делающих скрининговую маммографию ежегодно. Это логично, ведь радиация поражает наиболее активную железистую ткань. Если ее мало, то и риск меньше. После наступления климакса железистой ткани мало. Таким образом, это еще один аргумент для того, чтобы проводить маммографический скрининг в возрасте старше 40 лет. Для диагностической же маммографии не существует возраста: если врач назначает, сделать ее необходимо для уточнения диагноза!

4. УЗИ молочных желез. Пожалуй, самый популярный метод.

Достоинства метода:

• Возможность выполнения всем желающим (молодым, пожилым, беременным, кормящим) – метод безопасен и может выполняться всем без исключения и с любой частотой.

• Высокая информативность: возможность отличить кисту от солидного узла, выявление дополнительных пристеночных разрастаний в кисте (если они есть), возможность оценить поражение лимфоузлов.

• Возможность выполнить биопсию и лечебные манипуляции под УЗ-контролем.

• УЗИ-аппарат более мобильный, чем маммограф.

Недостатки метода:

• Высокая зависимость от качества оборудования и от профессионализма специалиста (это из серии «почему один доктор увидел опухоль, а другой – нет»).

• Рак молочной железы – чаще всего гипоэхогенный (темно-серый) по УЗИ, жировая ткань – тоже гипоэхогенная структура. Этим можно объяснить тот факт, что в жировой клетчатке не всегда четко удается отграничить опухоль. Поэтому в постменопаузе УЗИ не всегда работает хорошо.

• Некоторые опухоли не заметны на УЗИ (но хорошо видны на маммографии). Например, если на маммографии опухоль представлена небольшим скоплением микрокальцинатов с нечеткими контурами, на УЗИ она может быть не видна.

• Невозможность создания качественного архива. Изображения образований на УЗИ очень вариабельны: зависят не только от того, кто и на чем смотрел, но и от того, как стоял датчик, например (при перемещении датчика размеры образования могут меняться, поэтому оценить динамику на УЗИ с такой точностью, как на маммографии, невозможно).

• Большая проблема с написанием протоколов. Для маммографии и УЗИ есть стандарты описания, выпущенные Американским колледжем радиологов (система BIRADS). Они подразумевают классификацию изображений на шесть категорий. И если все рентгенологи уже давно перешли на использование этих стандартов и заключение российского рентгенолога будет понятно даже врачу, например, из Мексики, то врачи ультразвуковой диагностики не спешат переходить на систему BIRADS и пишут длинные заключения с предположительными диагнозами.

5. МРТ молочных желез. Метод набирает популярность, но всем МРТ не нужна.

Достоинства метода:

• Высокая чувствительность, то есть способность обнаружения опухолей молочных желез. Но! Здесь есть загвоздка в виде низкой специфичности (об этом ниже).

• Отсутствие лучевой нагрузки.

Недостатки:

• Низкая специфичность, то есть опухоли МРТ находит, но отличить доброкачественные опухоли от злокачественных на МРТ сложно, нужна биопсия. Отсюда повышение количества «доброкачественных» биопсий и все сопряженные с этой процедурой риски: кровотечение, инфицирование, беспокойство пациентки. Оно нам надо? И да, и нет. Да – в случае женщин с высоким риском РМЖ (см. выше, кто входит в эту группу). Нет – если риск РМЖ не отличается от среднего по популяции.

• На МРТ не видны микрокальцинаты.

• Требуется использование контрастного препарата с гадолинием.

Таким образом, МРТ молочных желез не нужно всем. Его может назначить врач с целью дообследования или женщинам из группы высокого риска.

6. Различные модификации маммографии: маммография с томосинтезом (при исследовании получают послойные изображения груди); маммография с контрастным усилением (используется для уточнения диагноза при маммографически «плотной» молочной железе).

7. Термография, электроимпедансная маммография – малоинформативные методы. Не рекомендованы для оценки состояния молочных желез.

А что до 39 лет?

В нашей стране скрининг РМЖ начинается с 39 лет (у гинекологов есть приказ, согласно которому они должны направлять на маммографию всех женщин с 35 лет). Сейчас в СМИ раздувается ажиотаж, всюду звучит фраза «рак молодеет», маммологи призывают девушек чуть ли не с 18 лет начинать делать ежегодные УЗИ молочных желез. Но насколько это оправдано?