Часть V

Только для психотерапевтов (и любопытных пациентов): как работать со сложными пациентами

Глава 23

Составляющие успеха (и провала) психотерапии

Несколько лет назад мне стало любопытно: почему одним пациентам под конец сеанса психотерапии становится лучше, а другим нет? Почему некоторые сеансы более успешны, и после них у пациента поднимается настроение, а тревога и гнев смягчаются? Мы с доктором Жаклин Персонс (тогда еще студенткой) разработали эксперимент, чтобы лучше в этом разобраться, и выдвинули гипотезу: пациенты почувствуют себя лучше после сеанса, если будут видеть, что психотерапевту есть до них дело, что он их понимает и что в ходе сеанса ему действительно удалось изменить их модели негативного мышления. Эти два аспекта отражают два измерения: степень сочувствия и взаимопонимания («неспецифический» аспект психотерапии) и эффективность когнитивных вмешательств («специфический» аспект). Мы также предположили, что у пациентов с определенными диагнозами – например, пограничное расстройство личности – улучшения в конце каждого сеанса будут менее выраженными (из-за хронического чувства обиды и проблем с доверием).

Мы изучали степень взаимопонимания, процент снижения уверенности в автоматических мыслях и степень улучшения эмоционального состояния на случайной выборке пациентов – в начале и в конце каждого сеанса психотерапии. Как мы и предполагали, пациенты, которые ощущали заинтересованность и понимание со стороны психотерапевта, а также пациенты, сообщавшие о наиболее существенном снижении уверенности в своих негативных самокритичных мыслях, заметили у себя наибольшее улучшение состояния в конце сеанса. Пациенты, страдавшие (помимо депрессии и тревожности) еще и расстройствами личности, сообщали о значительно меньшем улучшении.

Это очень важное наблюдение. Вместе три эти фактора – сочувствие, степень снижения уверенности в негативных мыслях и наличие или отсутствие расстройства личности – в 89 % случаев объясняли соответствующую степень эмоциональных перемен, происходивших с пациентами во время сеанса. Это означает, что почти всегда именно они становились причиной улучшения, ухудшения или отсутствия изменений эмоционального состояния пациентов на сеансах[14].

Результат нас удивил. Иногда человеческие эмоции и терапевтические отношения кажутся нам чем-то загадочным, священным, неизмеримым, непостижимым. Казалось бы, то, что происходит во время психотерапевтических сеансов, невозможно точно измерить, а результаты невозможно предсказать с такой же уверенностью, как в точных или естественных науках.

С клинической точки зрения эти результаты были ожидаемы. Я изначально подозревал, что у пациентов не бывает улучшений только по двум причинам: либо они не ощущают заботы и понимания (что говорит о нехватке сочувствия и доверия в ходе взаимодействия с психотерапевтом), либо у них не получалось изменить негативные самокритичные мысли, из-за которых они и ощущали депрессию или тревожность. Наше исследование показало, что эти две причины психотерапевтической неудачи – нехватка эмпатии и отсутствие успешной техники – не зависят друг от друга. Таким образом, некоторые пациенты чувствуют, что у вас предостаточно отличных, проверенных техник, которые должны им помочь, но не чувствуют тепла и заботы – из-за чего и становятся раздражительными и недоверчивыми. Им может казаться, что вы их поучаете, не пытаясь понять, как им на самом деле плохо. Другим пациентам может казаться, что вы самый внимательный и понимающий человек в мире, но сеансы при этом не приносят пользы – ведь вы не предоставляете им никаких инструментов для изменения их пессимистических мыслей.

Сочувствие и взаимопонимание

Взаимопонимания может не хватать по двум причинам. Во-первых, пациентам может казаться, что вы к ним невнимательны и не слышите, как им на самом деле плохо. Во-вторых, они могут злиться из-за того, что вы сделали (сказали) и что было ими воспринято плохо или неправильно. Почему пациенты могут злиться?

● Вы опоздали на сеанс или ответили на телефон во время сеанса.

● Вы взяли с них плату за пропущенный сеанс.

● Вы отпустили комментарий, прозвучавший саркастично или обидно.

● Ваша терапевтическая стратегия кажется им пустой, фальшивой или поверхностной.

● Им показалось, что вы были торопливы и невнимательны.

Зачастую пациенты не слишком уверены в себе, но стараются скрыть свои чувства, и это очень мешает терапии. Такие пациенты подсознательно стремятся к провалу лечения – чтобы задеть вас и показать, как им плохо и обидно.

Некоторые пациенты чувствуют, что их обесценивают, если психотерапевт пытается слишком быстро «решить проблему», тогда как им нужны внимание и эмоциональная поддержка. Поскольку современная психотерапия (включая когнитивную и поведенческую) располагает множеством техник, ее «человеческая» сторона как бы размывается. Иногда психотерапевт проявляет слишком много энтузиазма и пытается помочь пациенту как можно скорее все изменить. А сам пациент, возможно, к этому не готов: ему хочется неравнодушия, хочется, чтобы его просто выслушали. Это потенциальная проблема, причем она может возникать не только в начале терапии.

Есть два способа преодолеть нехватку сочувствия и взаимопонимания. В начале и в конце каждого сеанса я прошу каждого пациента дать положительную и отрицательную оценку нашей с ним работы. В начале я могу спросить так: «Мне бы хотелось услышать вашу положительную и отрицательную оценку того, как проходит психотерапия. Давайте начнем с негативных чувств. Вам все понравилось на прошлом сеансе? Не заметили ли вы в моих словах чего-нибудь неприятного или отталкивающего, когда прослушивали запись?» Затем я слушаю, что отвечает пациент, и продолжаю: «А теперь я хотел бы услышать, чем мне удалось вам помочь».

Если пациент кажется напряженным, однако отрицает негативные чувства, я могу сказать так: «У меня есть ощущение, что вам некомфортно, несмотря на то что на сеансе, по вашим словам, все было в порядке. Позвольте спросить: если бы вы действительно немного злились на меня или были недовольны сеансом, легко ли вам было бы мне об этом сказать?» Если пациент отвечает: «Трудно», то можно сказать: «Тогда мне интересно, не испытываете ли вы такую трудность прямо сейчас. Я знаю, что говорить о своем недовольстве может быть непросто, но я считаю, что это сделает наше сотрудничество более полезным и эффективным».

Кроме того, в конце каждого сеанса я прошу пациентов заполнить опросник взаимопонимания и отдать мне его в начале следующей сессии. Я бы порекомендовал вам сделать копии этого бланка и раздать их своим пациентам. Первые 10 вопросов похожи на опросник взаимопонимания, которым мы с доктором Персонс пользовались во время нашего исследования. Если пациент при ответе на вопросы 1, 3, 5, 7 и 9 выбрал вариант 3, а при ответе на вопросы 2, 4, 6, 8 и 10 выбрал вариант 0, это показывает, что с взаимопониманием у вас все в порядке: пациент понимает, что вы ему сочувствуете. Другие варианты ответа обычно