барьеры могут взаимодействовать со страхами пациента и создавать негативный эмоциональный климат, который препятствует психотерапевтическим отношениям. Научившись справляться с этими трудностями, мы сможем сделать терапию намного эффективнее.

Техника

Даже при хороших психотерапевтических отношениях терапия может провалиться, если технический аспект хромает. Пациент может ходить на сеансы месяцами, жалуясь на депрессию и тревогу, может рассказывать вам, как горька жизнь. А вы понимающе слушаете, выражаете заинтересованность и эмоциональную поддержку. Пациент испытывает к вам симпатию и огромное уважение. Но если вы не способны предложить ему конкретные эффективные меры, помогающие изменить эти негативные модели мышления и поведения, то не стоит рассчитывать на сколько-нибудь значительное улучшение его состояния.

У такого «технического» провала есть три причины. Во-первых, вы, возможно, не договорились с пациентом о цели терапии или не разработали конкретную, выполнимую программу для каждой сессии. Психотерапевты часто не понимают, что источник трудностей именно тут, хотя это самая распространенная причина. У пациента есть смутное, неоформленное стремление «чувствовать себя лучше», но при этом вы с ним не выявляете никаких конкретных проблем (например, несчастливый брак или неудавшаяся карьера).

Вторая причина «технического» провала – возможно, вы с пациентом, несмотря на понимание конкретной проблемы, еще не определили оптимальную стратегию ее решения. Например, пациент страдает прокрастинацией (в работе или учебе). Вы несколько раз попытались применить определенные техники и заметили, что они не работают. Вы сдаетесь и приходите к выводу, что пациент просто не хочет меняться, поэтому берете на себя более пассивную роль – друга и слушателя.

Предположим, у вас есть пациентка с саморазрушительным убеждением: «Я заслуживаю страданий, потому что много лет назад сделала аборт» (или «Я больше никогда не буду по-настоящему счастлива и довольна, потому что меня отверг любимый человек», или «Я все должна делать идеально», или «Делиться своими сокровенными чувствами с окружающими очень опасно», или «Я никчемный человек, потому что остальные намного умнее, привлекательнее и успешнее меня»). Вы пробуете первую, вторую, третью, пятую, десятую когнитивную технику, но обнаруживаете, что пациентка по-прежнему в ловушке своей системы убеждений. Чтобы помочь пациентам изменить их вредные установки и негативные модели мышления, нужны творческий подход и настойчивость. В главе 6 я описал множество когнитивных техник, и вам, возможно, придется без устали пробовать одну за другой, пока наконец-то не отыщется подходящая комбинация. Если вы быстро сдадитесь, то дверь может навсегда остаться запертой.

Мотивация

Третья причина провала терапии может заключаться в смешанных чувствах пациентов по поводу выздоровления. Простой пример: то, что мы считаем «проблемой» нашей пациентки – ожирение, депрессия, чрезмерная зависимость от родителей, – на самом деле может быть «решением» ее проблем (страха близости, сексуальности, взросления). Наши попытки помочь ей «решить проблему» диетами и упражнениями по самопомощи могут столкнуться с сопротивлением, если нам не удастся осмыслить более глубокие переживания пациентки и ее страх перемен. Нужно предложить ей задуматься, как изменится ее жизнь, если ей действительно станет лучше. Готова ли она к сексуальным отношениям с мужчинами? Действительно ли она хочет оставить родной дом и встретиться с миром лицом к лицу одна? Ее отчаяние и переедание могут быть для нее болезненными и унизительными, но эти привычки – старые друзья, знакомые и надежные, а мы не любим расставаться с друзьями. Знакомая, привычная боль, вызываемая ожирением, одиночеством и низкой самооценкой, может быть в некотором смысле предпочтительнее леденящего страха перед необходимостью рисковать и двигаться вперед.

В следующих главах я опишу техники, которые мы с коллегами разработали для работы с трудными пациентами. Такие пациенты представляют собой проблему как для клинической практики, так и для теоретической работы – и это прекрасно. Когда терапия буксует, решение зачастую предполагает существенный рост, что касается и пациента, и психотерапевта. Надеюсь, вы разделите наш интерес к этой теме и откроете для себя новые способы решения этих проблем.

Глава 24

Как наладить взаимопонимание с критически настроенными и недовольными пациентами

И начинающие, и опытные психотерапевты сталкиваются с одним и тем же неприятным вопросом: что делать с трудными пациентами? Когнитивные, поведенческие и межличностные техники, описанные в этой книге, успешно работают примерно в двух третях случаев, с которыми мы сталкиваемся в нашей клинике. В этих случаях пациенты описывают свои проблемы и открыто делятся чувствами. Терапевт слушает, проявляет обеспокоенность и предлагает разнообразные подходы, которые могут помочь. Пациент и терапевт уважают друг друга и продуктивно работают над решением.

В остальных случаях все намного сложнее. Терапия заходит в тупик. Пациенты жалуются, что терапевт их не понимает и ничем не помогает, что ему наплевать. Они отчаиваются и зачастую сами не понимают, чего хотят от психотерапии. Порой им не хватает мотивации, и они словно сопротивляются усилиям терапевта.

Думаю, у вас за годы практики было множество трудных пациентов. Возможно, вы злились на них и испытывали неуверенность в своих собственных силах, а результаты оказывались сплошным разочарованием.

Терапия часто заходит в тупик из-за нехватки эмпатии со стороны психотерапевта. Да, большинству психотерапевтов кажется, что у них хорошо развиты навыки межличностного общения и все в порядке с чуткостью, однако зачастую это не так. В ходе группового обучения или семинаров для психиатров и психологов я прошу слушателей во время ролевой игры продемонстрировать, как они реагируют на критически настроенного, требовательного, раздраженного пациента. Почти всегда терапевты занимают оборонительную позицию, начиная вести себя сухо и формально. И я наблюдаю это почти всегда, а не время от времени – даже если передо мной не новичок, а профессор, всемирно известный специалист по коммуникации. Когда видишь, как терапевты на самом деле относятся к трудным пациентам, их ошибки иногда бывают до неприятного очевидны.

Как-то раз я вместе с одним коллегой, Тони Бейтсом, проводил в Нью-Йорке семинар по когнитивной терапии для небольшой группы очень опытных психиатров и психологов. У всех участников была образцовая карьера – и в плане полученного образования, и в плане клинической практики. В самом начале семинара, перед тем как переходить к конкретным когнитивно-поведенческим техникам, я решил напомнить базовые навыки межличностной коммуникации. Я спросил, все ли участники спокойно относятся к работе с недовольными и требовательными пациентами. Все ответили, что да, а некоторые, как оказалось, много писали об этом и даже обучали работе с такими пациентами. Я отметил, что, по-моему, в этом случае важнейший принцип – не отгораживаться от пациента, а проявлять эмпатию, вытаскивать из пациента его гневные чувства, чтобы он понял, что перед вами можно открыться. Участники мастер-класса