Возможные трудности

Проработку схем часто путают с психоанализом. Однако коррекцию схем можно проводить полностью в контексте когнитивной терапии (Beck et al., 2014), без каких бы то ни было отсылок к бессознательному и другим психоаналитическим понятиям. Нужно подчеркнуть, что:

1) процесс изменения схем будет четко структурирован;

2) терапевт будет давать домашние задания, ориентированные на освоение методов самопомощи;

3) все сессии будут выстроены в соответствии с установленной повесткой дня;

4) процесс будет в первую очередь сосредоточен на активном оспаривании и проверке схем, а также действиях вопреки им.

Нередко возникает и другая проблема – идея модификации схем кажется пациентам безнадежной. Они полагают, что ожидать таких изменений в процессе терапии нереалистично, ведь они действовали «так» всю свою сознательную жизнь. В таком случае терапевту необходимо подчеркнуть, что целью терапии является не изменение личности человека, а скорее изменение влияния схемы на нее. Сама личность останется прежней. Процесс терапии будет направлен, например, на модификацию схем некомпетентности или беспомощности и снижение их негативного воздействия. Конечно, гарантировать что-либо невозможно, но если пациенты до этого не проходили схема-терапию, у них вряд ли найдутся доказательства ее неэффективности. Мы всегда предлагаем людям относиться к терапии как к эксперименту: «Посмотрим, что удастся улучшить». Более того, предпочтительно формулировать скромные ожидания: «Волшебной таблетки от всех бед не существует».

Связь с другими техниками

Среди других актуальных техник можно выделить: анализ преимуществ и недостатков; выявление вариаций убеждений, связанных со схемой и возникающих в разных ситуациях; выявление скрытых допущений и условных правил; вертикальный спуск; концептуализацию случая.

Формы

Форма 10.5. Развитие мотивации к изменению схемы.

ТЕХНИКА: Активация ранних воспоминаний, связанных со схемой

Описание

Чтобы дистанцироваться от дисфункциональной схемы, пациенты могут исследовать ее корни, берущие начало в детстве или подростковом возрасте. Например, пациент, считающий себя уродливым и толстым, может выяснить, когда у него сформировалось такое негативное самоопределение. Его высмеивали сверстники? Родители критиковали его внешний вид? Были ли в его окружении родственники, озабоченные идеальной внешностью? Вызвать подобные воспоминания можно, спросив напрямую: «Кто вас этому научил» или «Возникают ли у вас какие-либо детские воспоминания, когда вы называете себя [полным, глупым, ничего не стоящим и т. п.]?» Также допустимо оттолкнуться от негативных эмоций, которые испытывает пациент (например, от стыда), попробовав найти образ, связанный с этим переживанием. Это поможет выйти на более ранние воспоминания: «Можете ли вы вспомнить, когда это чувство возникло у вас впервые? Какие образы из детства с ним связаны?» После того как пациент назовет такую ситуацию, терапевту нужно выяснить все детали, относящиеся к его эмоциям и мыслям (более подробные примеры можно найти в следующих публикациях: Beck et al., 2014; Hackmann, Clark, & McManus, 2000; Wild, Hackman, & Clark, 2008; Young et al., 2003).

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Зачастую источник негативных убеждений и схем можно найти в ранних воспоминаниях – то есть в наших детских переживаниях. Давайте сейчас проделаем это с вашей схемой [беспомощности и др.]. Закройте глаза и постарайтесь сосредоточиться на мысли о полной [беспомощности]. Погрузитесь в чувства, которые вызывает эта мысль. А теперь попробуйте пробудить образы, связанные с детскими воспоминаниями или ситуациями из прошлого, которые имеют отношение к этой мысли. Попытайтесь заметить все подробности, цвета, звуки, запахи, телесные ощущения. Представьте, что вы находитесь в этом моменте».

Пример

ТЕРАПЕВТ: Итак, у вас часто возникают мысли о собственной беспомощности. Судя по всему, это одна из ваших главных схем. Закройте глаза и сосредоточьтесь на мысли «Я совершенно беспомощна, я ничего не могу сделать». Не открывайте глаза. Постарайтесь погрузиться в чувства, связанные с этой мыслью.

ПАЦИЕНТКА: (с закрытыми глазами) Чувствую, что мое тело не может двинуться с места. Я словно замерзла.

ТЕРАПЕВТ: Попробуйте вспомнить ситуацию, когда вы ощущали себя так же: будто замерзшей, беспомощной.

ПАЦИЕНТКА: Помню, мне было лет пять, я шла по комнате и вдруг подумала: «Я не знаю, куда идти. Надо спросить у мамы».

ТЕРАПЕВТ: Именно этот образ вы связываете с ощущением беспомощности?

ПАЦИЕНТКА: Да. Я тогда спросила у мамы: «Куда мне идти?»

Ниже приведен диалог с пациентом, который думал, что никогда не сможет быть достаточно хорош. Его схема была связана с тем, что окружающие ждут от него совершенства во всем.

ТЕРАПЕВТ: Итак, вы сформулировали вашу схему: вы всегда должны справляться с задачами идеально. А сейчас закройте глаза и сконцентрируйтесь на мыслях «Я должен быть идеальным» и «Я не дотягиваю до идеала».

ПАЦИЕНТ: Попробую.

ТЕРАПЕВТ: Повторите себе это: «Я не дотягиваю». Обращайте внимание на все ощущения, появляющиеся в теле.

ПАЦИЕНТКА: Сердце начало биться очень быстро. Я напряжен.

ТЕРАПЕВТ: Где именно чувствуется это напряжение?

ПАЦИЕНТ: Везде.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Не отвлекайтесь, продолжайте думать: «Я недостаточно хорош». Возникают ли у вас в уме какие-то образы, воспоминания?

ПАЦИЕНТ: Да. Мама ругает меня за то, что я получил четверку. А четверка у меня была только одна, все остальные – пятерки. У меня тогда сердце в пятки ушло.

Домашнее задание

Домашнее задание должно быть построено по тому же принципу, что и сессия. Для начала пациенту необходимо определить схемы (пользуясь опросником или материалами, собранными на протяжении прошлых сессий) и перечислить их. Затем на протяжении трех 20-минутных периодов ему следует фокусироваться на воспоминаниях из детства или образах, сопровождающих каждую схему. После этого их нужно описать в форме 10.6 наряду с возникающими ощущениями, мыслями и чувствами.

Возможные трудности

Некоторые воспоминания оказываются для пациентов настолько болезненными, что они начинают сомневаться в пользе психотерапии. Нужно напоминать им, что процесс модификации схем не бывает легким. Однако после того, как схема будет реконструирована и человек найдет новые, более адаптивные формы отношения к себе и окружающим, эти воспоминания перестанут быть для него такими неприятными. Если же пациент чувствует, что не может справиться с нахлынувшими переживаниями, следует приостановить выполнение упражнения и обсудить в ходе сессии возникающие у него ощущения.