эмоций отталкивания по отношению друг к другу. В результате психический уровень пациента должен повышаться, что необходимо для дальнейшего развития коммуникаций внутри его личностной системы.

Системные интервенции, то есть интервенции, адресованные всем частям личности пациента, всегда обладают наивысшим приоритетом и должны применяться в первую очередь, если это позволяет конкретная ситуация. Терапевт должен помнить, что в любом случае все интервенции, направленные на конкретные части личности, всегда имеют системные последствия. Проведенный анализ также поможет терапевту определить время, когда следует начинать работу с отношениями между частями. Ни терапевт, ни пациент не имеют полного представления о строении и функционировании всей системы личности, а также о главных конфликтах и сопротивлениях внутри нее. Эти знания приобретаются по мере продвижения терапии, благодаря усилению интегративной способности пациента и его смелости и мотивации к использованию этой способности, которые подкрепляются ростом доверия к терапевту. Таким образом, анализ функционирования личности пациента представляет собой непрерывный процесс, развивающийся благодаря сотрудничеству пациента и терапевта.

Хотя внутренняя дистанция между диссоциативными частями может быть разной, все же следует помнить, что все они в той или иной степени взаимосвязаны на сознательном или неосознаваемом уровне. Именно благодаря этим связям, о которых ни терапевт, ни пациент, как правило, не знают в полной мере, возможны изменения в диссоциативных частях, даже в тех случаях, когда части личности являются относительно замкнутыми системами. Например, когда части личности, которые чаще всего участвуют в терапевтической работе, начинают чувствовать себя в безопасности с терапевтом, это отношение может быть воспринято и другими частям. С другой стороны, относительно закрытые для внешних контактов части могут предпринимать попытки замедлить или саботировать изменения других частей (например, одна часть наносит ущерб другой части через внутренние маневры или само-деструктивное поведение). Когда терапевт сталкивается с сопротивлением тех или иных диссоциативных частей, ему следует помнить, что у некоторых частей есть весьма серьезные мотивы для избегания каких-либо изменений, и эти мотивы необходимо эмпатически исследовать. Прежде всего терапевт не должен ввязываться в борьбу за власть и влияние с пациентом, поскольку такая конфронтация ведет к соскальзыванию к тенденциям более низкого уровня как у пациента, так и у терапевта.

РАБОТА С РАЗНЫМИ УРОВНЯМИ СТРУКТУРНОЙ ДИССОЦИАЦИИ

Сложность структурной диссоциации пациента будет определять, какие именно системные интервенции, направленные на преодоление фобии диссоциативных частей, будет использовать психотерапевт.

Первичная структурная диссоциация личности Диссоциация личности некоторой части пациентов, переживших в детстве хроническую психическую травму жестокого обращения и пренебрежения, формально может быть отнесена к первому типу структурной диссоциации, для которой характерно разделение личности на две части: одну взрослую ВНЛ, которая является «владельцем контрольного пакета акций» личности (Fraser, 1987), и одну «детскую» АЛ, которая содержит в себе все травматические воспоминания о насилии и пренебрежении. Обычно у ВНЛ таких пациентов формируются устойчивые обусловленные реакции страха, отвращения и избегания по отношению к АЛ. Однако, если применение методов терапии, ставших уже традиционными (КБТ, пролонгированная экспозиционная терапия, ДПДГ) при лечении простого ПТСР у взрослых пациентов, дает хорошие результаты, то при более сложном расстройстве они могут оказаться не столь эффективными. Преодоление фобии у АЛ при структурной диссоциации такого типа (как, например, у «ночного ребенка» Ван Дербур, диссоциативной части ее личности, описание которой она привела в своей книге – Van Derbur, 2004) почти всегда представляет собой довольно серьезную проблему в терапии. Такое положение дел обусловлено тем, что ВНЛ прилагает все возможные усилия для того, чтобы избегать АЛ, которая содержит в себе не одни только воспоминания о единичном событии, что, как правило, бывает при простом ПТСР, но опыт многолетних травматических отношений. Такие АЛ часто обладают гораздо большим набором фиксированных, не поддающихся коррекции, перцептивно-моторных циклов по сравнению с АЛ при простом ПТСР.

В случае разделения личности пациента, страдающего от последствий хронической психической травмы детства, на две части при структурной диссоциации, первоочередной терапевтической задачей является поддержка ВНЛ и улучшение функционирования этой части личности пациента в повседневной жизни. После этого терапевт старается привлечь части личности к взаимной коммуникации, помогает развитию взаимной эмпатии и сотрудничества в осуществлении действий, которые могут принести пользу личности пациента в целом, таких, например, как решение задач повседневной жизни и регуляции состояния. На этом этапе терапии сотрудничество частей должно быть ограничено активностью в повседневной жизни и не затрагивать проблему травматических воспоминаний. Эти меры способствуют улучшению функционирования в обычной жизни, а также повышению психической эффективности для дальнейшей работы с травматическими воспоминаниями АЛ.

Пациенты, страдающие от последствий травмы, часто обладают нереалистичными представлениями о том, что значит быть взрослым человеком. Так, например, пациенты могут быть уверены в том, что взрослые никогда не плачут, что для них нет неразрешимых проблем или что они никогда не ошибаются. В основании этих замещающих убеждений часто лежит опыт ранних отношений дисфункциональной семьи. Им крайне трудно постичь, как может сочетаться их представление о взрослом человеке с естественными проявлениями человеческой природы, такими, например, как свойство ошибаться. Подобные дорефлективные убеждения вносят свой вклад в избегание всего того в АЛ, что расценивается как «слабое» или «нуждающееся». Предоставление терапевтом соответствующих психологических знаний и моделирование могут быть эффективными в данной ситуации.

Вторая задача состоит в постепенной трансформации обусловленного негативного отношения ВНЛ к АЛ. Решая эту задачу, терапевт помогает ВНЛ пациента понять потребности и цели АЛ (например, потребности в безопасности, утешении, эмпатии), а также важность участия АЛ в повседневных делах пациента как целостного индивида. Мэрилин Ван Дербур пишет:

Мой ночной ребенок [АЛ] решал особую задачу. Она «хранила в себе все это» [травму повторявшегося сексуального насилия и связанные с этим воспоминания] до тех пор, пока я [ВНЛ] не стала достаточно сильной и уверенной в себе, чтобы вернуться и помочь ей. И что же? Вместо благодарности за ее жертву я ненавидела, презирала и винила ее (Van Derbur, 2004, р. 191).

Решая эту задачу, терапевт прежде всего старается эмпатически понять бремя, которое несет ВНЛ, вынужденное справляться не только с внешними стрессами, но и с вторжениями АЛ и внутренними конфликтами между ней и АЛ. Затем терапевт помогает ВНЛ пациента постепенно установить более позитивные и эмпатичные отношения с «внутренним ребенком» АЛ, в том числе опеки и заботы, какие обычно присутствуют в отношениях родителя к своему ребенку. Терапевт может обратиться к ВНЛ пациента с таким вопросам: «Если бы это был настоящий ребенок, что бы вы сделали?» После того как ответ получен, терапевт помогает пациенту в поисках способов воплощения этого знания в адаптивных действиях по отношению к АЛ. Пациент может обратиться к проигрыванию