этих пациентов соответствует тенденциям низкого уровня, характеризующимся магическим мышлением, то есть речь идет об уровне дорефлективных символических тенденций к действию. Важно помочь пациенту осознать, что его желания и фантазии принадлежат области его внутреннего мира, другие люди не могут узнать о них через непосредственное восприятие. Пациенты (и диссоциативные части их личности) особенно стыдятся своих желаний и фантазий о заботе и любви, о лучшей жизни или детстве, поэтому при обращении к этим темам терапевту следует проявлять деликатность и эмпатию. Терапевт должен помочь пациенту выразить те желания, которые сам пациент привык не замечать, так как уверен, что эти желания всегда останутся неудовлетворенными. Поскольку своими корнями эти желания взрослого пациента часто уходят в его ранние детские биологические потребности выживания (Steele et al., 2001), то их фрустрация всегда связана с интенсивными негативными аффектами. Для пациентов, страдающих от фобий желаний и фантазий, будет полезно узнать, что подобные желания есть у всех людей, что эти желания направлены на достижение важных для любого человеческого существа целей (например, получение заботы) и удовлетворение этих желаний возможно вполне адаптивными способами.

Так как пациенты порой не различают фантазии и реальность, фантазия может стать основанием их действий (или бездействия).

Одной из важных фантазий Мэри, пациентки с РДИ, была фантазия о том, что она принадлежит удивительной, чудесной семье. В реальной жизни она проигрывала эту фантазию, работая няней, ухаживая за чужими детьми. При этом у самой Мэри фактически не было ни собственного дома, ни личной жизни. Последнее также было разыгрыванием роли, которая сформировалась на основании установок, диктовавшихся ей в ее родительской семье: «Если ты являешься членом семьи, то у тебя не может быть твоей собственной личной жизни, ты должна отказаться от надежды на личное счастье, от своих потребностей». Потребовалось несколько лет терапии, прежде чем пациентка пришла к осознанию факта что у нее есть фантазия, которая представляет собой замещение реальной истории ее отношений в родительской семье и что она разыгрывает эту фантазию в действительности. Терапия помогла Мэри перейти к проработки этой фантазии в символическом плане (то есть обрести словесное выражение вместо разыгрывания). Психический уровень пациентки постепенно повышался, и она училась осознавать прошлое и настоящее.

Работа с фобией тела

Пациенты с хронической травмой, как правило, демонстрируют фобическую реакцию той или иной степени выраженности на свое собственное тело, которая связана главным образом с чувствами стыда и отвращения. Особенно часто эти фобии встречаются у тех пациентов, которые пережили психическую травму насилия, преимущественно сексуального (Andrew, 2002; Arms-worth et al., 1999; Goodwin & Attias, 1999). Стыд по поводу собственного тела основан на «негативном отношении к внешнему облику и функциям тела, что может охватывать разные сенсорные модальности» – вкус, запах, звуки, зрительные образы (Gilbert, 2002, p. 3).

Эта фобия основана на замещающих убеждениях: «Мое тело отвратительное», «Мое тело дурно пахнет и издает ужасные звуки». Очень часто пациенты воспринимают свое тело как грязное или омерзительное. Отвращение или стыд могут относиться к внешности («Я жирная», «Я уродина»); телесным функциям и восприятию телесных проявлений («Я терпеть не могу, когда я потею, а также мерзкий запах пота», «У меня начинается паника при сексуальном возбуждении», «Я не выношу, когда кто-то слышит звуки, которые я издаю в туалете»), или к какой-то конкретной части тела («Меня тошнит от вида пениса», «Я ненавижу свои груди», «Мои руки похожи на руки моей мамы, я бы отрубила их!»).

С этими фобиями может быть связано дезадаптивное поведение, формы которого зависят от того, какое влияние на пациента оказывает его фобия: тормозящее или активирующее. В том случае, если фобия оказывает на пациента (или диссоциативную часть его личности) тормозящее влияние, то он будет избегать всего, что связано с телесными проявлениями, которые вызывают страх или стыд. Внешне это может выражаться в избегании общих раздевалок, нежелании смотреть на себя в зеркало, принимать ванну или прикасаться к собственному телу. В том случае, если фобия оказывает активирующее влияние, то пациент может слишком часто принимать ванны, быть чрезмерно внимательным к гигиеническим процедурам, иметь навязчивые мысли о телесных запахах или звуках, наносить самоповреждения на определенных частях тела, а в некоторых крайних случаях даже пытаться отрезать или отрубить их. Пищевые расстройства тесно связаны со стыдом в отношении своего тела (Burney & Irwin, 2000).

Существует множество интервенций, направленных на работу с фобиями ментальных действий, связанных с психической травматизацией. В таблице 14.1 приведен список некоторых из них.

Таблица 14.1. Интервенции, направленные на преодоление фобии ментальных действий, связанных с травмой

РЕЗЮМЕ

Адаптивное функционирование требует от индивида овладения ментальными действиями: восприятием, мышлением, принятием решений, чувствами, желаниями, потребностями, фантазиями, телесными ощущениями. Ментальные действия предваряют поведение и сопровождают его и в конечном счете направляют поведенческие акты. Однако у людей, переживших травму, часто развиваются фобии тех или иных ментальных действий, связанных с непроработанным травматическим опытом (фобии ментальных действий, связанных с травмой). В силу механизма оценочного обусловливания данные ментальные действия вызывают у пациентов сильные эмоции стыда, страха или отвращения. Так, пациенты часто боятся своих собственных чувств и мыслей, а также сопровождающих их ощущений. Терапевт должен определить, какие именно ментальные действия являются для пациента наиболее проблемными: какие из них приводят к сильному торможению, а какие, будучи активированными, становятся причиной мгновенной дезорганизации функционирования пациента. Задачей терапевта также является определение ментальных действий, которые являются источником маневров избегания и страха у той или иной диссоциативной части. Пациент может избегать и бояться не только негативных аффектов и ощущений, но и позитивных. Терапевт и пациент могут приступить к изучению дезадаптивных процедур «если – то», которые регулируют исполнение определенных ментальных действий: «Если я позволю себе почувствовать грусть, то начну плакать и мои рыдания никогда не закончатся». Терапевт тщательно исследует субъективный опыт переживания ментальных действий (например, что это для пациента: испытывать злость, замечать определенные ощущения, слышать внутренние голоса, обладать негативными мыслями и убеждениями). При работе с фобией аффекта терапевт должен различать неконтролируемые шоковые эмоции (дезадаптивные замещающие действия) и интенсивные эмоции, которые могут обладать адаптивным характером. К фобиям ментальных действий относятся не только фобии аффекта, но и фобии мыслей, потребностей, желаний, фантазий, телесных ощущений и тела. В данной главе приведены различные техники, направленные на преодоление фобий ментальных действий, связанных с травмой.

Глава 15

Первая фаза терапии (продолжение)

Преодоления фобии диссоциативных частей

Несмотря на то, что