Лечение. Врач оценит, насколько далеко в родовой канал прошел ребенок и нельзя ли устранить проблему путем изменения положения головки. Если у вас еще есть силы и ребенок не проявляет признаков дистресса, вам могут позволить продолжать тужиться. Иногда, если ребенок прошел достаточно далеко, головку можно осторожно освободить с помощью щипцов или вакуума (см. «Вмешательство при родах», с. 472). Вас могут попросить принять положение полулежа, на корточках или на четвереньках, что поможет вытолкнуть ребенка. Если ребенок слишком высоко в родовом канале и другие меры не помогают, может потребоваться кесарево сечение.

Роды могут стать сложными, если ребенок в матке находится в неправильном положении, – естественные роды могут даже оказаться невозможными.

Примерно на 32–34-й неделе беременности большинство детей располагаются головкой вниз. При приближении срока родов врач может определить положение ребенка просто ощупыванием живота. Может быть произведен влагалищный осмотр или понадобится УЗИ (см. цветную вклейку).

Иногда УЗИ делается во время родов, чтобы определить положение ребенка.

Если ребенок расположен не так, чтобы легко пройти через таз при родах, возможны сложности.

Лицом вверх. Головка ребенка шире всего спереди назад. В идеале при входе в верхнюю часть таза она должна быть повернута набок. Подбородок тогда прижимается к груди, так что путь прокладывает самая узкая часть головки. Спустившись в среднюю часть таза, ребенок должен повернуться либо лицом вверх, либо лицом вниз, чтобы вписаться в нижнюю часть. Большинство детей поворачиваются лицом вниз, но если ребенок повернулся лицом вверх, процесс родов может замедлиться. Врачи называют это заднезатылочным предлежанием (см. цветную вклейку). Такое положение может сопровождаться затянувшимися родами.

Лечение. Иногда вы можете помочь ребенку повернуться, сменив положение. Врач может посоветовать вам встать на четвереньки. При этом матка сдвигается вперед и ребенок может повернуться.

Если это не помогает, врач может попробовать повернуть ребенка вручную. Через влагалище он может рукой заставить ребенка повернуться лицом вниз. Если это не получится, врачи будут наблюдать за процессом родов, чтобы определить, сможет ли ребенок пройти через таз лицом вверх или безопаснее сделать кесарево сечение. Большинство детей могут родиться лицом вверх, но это требует больше времени.

Аномальный наклон. Когда головка ребенка входит в таз, в идеале подбородок должен быть прижат к груди. Если подбородок не опущен, больший диаметр головки должен проходить через таз. Однако ребенок может войти в родовой канал макушкой, лбом или даже лицом вперед – ни одна из таких позиций не является удачной.

Если головка ребенка проходит через таз под аномальным углом, это усилит болезненность ваших ощущений и увеличит продолжительность родов.

Лечение. Если ребенок не продвигается по родовому каналу или есть признаки того, что он не выдержит родов, необходимо кесарево сечение.

Слишком большая головка. Если головка ребенка не проходит в таз, это называется черепно-тазовой диспропорцией. Может быть, что слишком велика головка, может быть, что таз слишком узкий. Может быть еще, что головка неправильно расположена. Не важно, что вызывает проблему, но роды не могут прогрессировать. В результате – затянувшиеся роды.

Лечение. Размер не является единственным фактором, определяющим, сможет ли головка пройти через таз. Силы, действующие при родах, могут временно изменить форму головки ребенка, даже если она находится в неправильном положении, так, чтобы она прошла через таз, а расслабленные в результате беременности связки позволят костям таза разойтись шире. Благодаря всему этому лучший способ для врача определить, соответствует ли головка ребенка размерам таза, – тщательное наблюдение за развитием процесса родов. При необходимости можно сделать кесарево сечение.

Ягодичное предлежание. Ребенок находится в позиции, когда ягодицы либо одна или обе ножки входят в таз первыми (см. часть 5). Ягодичное предлежание создает при родах сложности для ребенка и для вас. При ягодичном предлежании нередко выпадение пуповины. К тому же невозможно проверить, пройдет ли головка ребенка через таз. Головка – самая большая и меньше всего сжимаемая часть тела ребенка. Даже если все тело уже вышло, головка может застрять (см. цветную вклейку).

Лечение. Если врач еще до родов знает о ягодичном предлежании, он может попытаться повернуть ребенка в правильное положение. Этот метод называется внешним поворотом. Если ребенок не опустился очень низко, врач может повернуть ребенка в положение вниз головкой, просто направив головку так, что ребенок сделает как бы кувырок вперед или назад.

Если этот способ не сработает, придется делать кесарево сечение. Хотя большинство детей, родившихся при ягодичном предлежании, вполне здоровы, практика показывает, что кесарево сечение наиболее безопасно. Исключением может быть случай, когда второй из пары близнецов находится в ягодичном предлежании.

Поперечное положение. При таком положении ребенок располагается в матке горизонтально, поперек (см. цветную вклейку).

Лечение. Как и при ягодичном предлежании, врач может попробовать повернуть ребенка. Часто эта мера оказывается успешной. Если же ребенок не повернулся, требуется кесарево сечение.

Считается, что непереносимость родов имеет место, если у ребенка проявляются признаки недостаточного снабжения кислородом. Эти признаки обычно обнаруживаются при электронном мониторинге сердечной деятельности плода. Обычно ребенок получает недостаточно кислорода, если снижен приток крови через плаценту.

Возможными причинами этого являются сдавливание пуповины, снижение притока крови к матке и нарушения в функционировании плаценты.

Выпадение пуповины. Если пуповина выскользнет наружу через отверстие шейки матки, приток крови к ребенку может замедлиться или прекратиться (см. цветную вклейку). Выпадение пуповины случается чаще, если ребенок маленький или недоношенный, с ягодичным предлежанием, с большим количеством околоплодной жидкости или при отхождении вод, когда ребенок еще достаточно высоко.

Лечение. Если пуповина выпала при полном раскрытии шейки, когда вы уже готовы тужиться, естественные роды еще возможны. В противном случае лучший вариант – кесарево сечение.

Сдавление пуповины. Если пуповина оказывается зажатой между телом ребенка и тазом матери или если околоплодной жидкости мало, пуповина может оказаться сдавленной. Приток крови к ребенку замедляется, в редких случаях даже прекращается на короткий период во время схватки. Обычно это случается, когда ребенок уже достаточно глубоко в родовом канале. Если сдавление сильное или продолжительное, у ребенка могут появиться признаки кислородной недостаточности.