Таким образом, западный образ жизни каким-то образом увеличивает риск развития диабета у тех, кто его придерживается. Однако западный образ жизни включает многие взаимосвязанные компоненты; какие же из них больше всего порождают риск возникновения диабета? Хотя нелегко отделить друг от друга воздействия взаимосвязанных факторов, по-видимому, главную роль играют три из них: ожирение, малоподвижный образ жизни (с тем и другим вы можете бороться) и семейная история диабета (против которой вы бессильны). Другим фактором риска, с которым вы ничего не можете поделать, является слишком высокий или слишком низкий вес при рождении. Хотя состав рациона по крайней мере отчасти связан с ожирением, он, по-видимому, обладает и некоторым независимым влиянием: при одинаковом уровне ожирения те, кто придерживается средиземноморской диеты, подвергаются меньшему риску, чем те, кто потребляет много сахара, насыщенных жирных кислот, холестерина и триглицеридов. Малая физическая активность создает риск главным образом за счет того, что она способствует ожирению, в то время как курение, раздражительность, высокое потребление алкоголя являются, вероятно, независимыми факторами риска. Короче говоря, диабет второго типа возникает в силу генетических и, возможно, внутриутробных факторов, которые позднее благодаря особенностям образа жизни приводят к появлению симптомов заболевания.

Чтобы проиллюстрировать роль факторов окружающей среды в развитии диабета, рассмотрим трагедии двух народов, имеющих наивысшую распространенность этого заболевания в мире: индейцев пима и жителей острова Науру. Индейцы пима в течение более чем 2,000 лет выживали в условиях пустыни южной Аризоны, благодаря использованию сложной ирригационной системы, дополняемому охотой и собирательством. Поскольку выпадение осадков в пустыне сильно меняется от года к году, примерно один год из пяти бывал неурожайным, заставляя пима существовать исключительно за счет того, что дает дикая природа, в частности охотясь на чернохвостого зайца и собирая стручки мескитового дерева. Многие из излюбленных пима растений содержали много клетчатки, мало жиров и высвобождали глюкозу медленно, тем самым представляя собой идеальный антидиабетический рацион. После длительного исторического периода кратковременных голодовок индейцы пима пережили в конце XIX века продолжительный голод: белые поселенцы отвели водные потоки, питавшие ирригационную систему пима. В результате поля перестали плодоносить, и пима начали голодать; сегодня индейцы питаются продовольствием, купленным в супермаркетах. Исследователи, посещавшие пима в начале XX века, отмечали, что ожирение среди них встречается редко, а диабет почти неизвестен. Начиная с 1960-х годов ожирение сделалось очень распространенным: некоторые пима весят более 300 фунтов. Половина из них превосходит 90% жителей США по показателю соотношения веса и роста. Женщины пима потребляют около 3360 калорий в день (на 50% больше среднего значения для США), 40% которых приходится на жиры. Помимо ожирения, пима стали знамениты среди исследователей диабета тем, что имеют самую высокую распространенность этого заболевания в мире. Половина пима старше 35 лет и 70% пима в возрасте 55-64 лет страдают диабетом, что ведет к драматически большому числу случаев слепоты, ампутаций конечностей и почечной недостаточности.

Вторым примером служит Науру, крошечный тропический остров в Тихом океане, колонизованный в доисторические времена микронезийцами. В 1888 году Науру был аннексирован Германией, в 1914 году оккупирован Австралией, а в 1968 году обрел независимость и стал самой маленькой в мире республикой. Однако Науру знаменит и менее приятной особенностью, редко встречающимся печальным феноменом — эпидемией генетического заболевания. Более привычные для нас эпидемии инфекционных болезней возникают, когда учащается передача инфицирующего агента от человека к человеку, и угасают, когда число потенциально восприимчивых жертв убывает вследствие того, что заболевшие либо умирают, либо приобретают иммунитет.

В отличие от этого принципа, эпидемия генетического заболевания вспыхивает из-за роста факторов риска в окружающей среде и идет на убыль, когда падает число потенциально восприимчивых жертв (однако только вследствие преимущественного вымирания более генетически предрасположенных лиц, а не приобретения иммунитета: к диабету иммунитет не возникает).

Традиционный образ жизни островитян основывался на сельском хозяйстве и рыболовстве и включал в себя периодические голодовки по причине засух и истощения почв. Первыми европейскими исследователями было отмечено, однако, что жители Науру отличаются дородством и считают красивыми рослых толстяков. Девушкам предписывается рацион, быстро приводящий к ожирению, что делает их более привлекательными в глазах островитян. В 1906 году было обнаружено, что большинство неплодородных почв Науру лежит на самых богатых в мире залежах фосфатов — главной составляющей части удобрений. В 1922 году разрабатывающая залежи компания наконец начала выплачивать островитянам отчисления от прибылей. В результате этого вновь обретенного богатства к 1927 году среднее потребление сахара островитянами составило один фунт в день, а рабочую силу пришлось ввозить, потому что жителям Науру не нравилось работать в шахте.

Во время Второй мировой войны Науру был оккупирован японской армией; японцы ввели трудовую повинность и ограничили рацион островитян половиной фунта тыквы в день. Затем большинство жителей Науру были депортированы на острова Трук (Чуук), где больше половины из них умерло от голода. Когда после войны выжившие вернулись на Науру, они снова начали получать доходы от добычи фосфатов, почти полностью забросили сельское хозяйство, стали закупать в супермаркете большие количества сахара и потреблять вдвое больше рекомендованной нормы. Они сделались малоподвижными и предпочитали передвигаться по своему маленькому острову (в среднем миля в диаметре) на автомобилях. После провозглашения независимости в 1968 году доход от добычи фосфатов на душу населения составил 23,000 долларов в год, что сделало островитян одним из богатейших народов мира.

Сегодня жители Науру — самая ожирелая популяция на островах Тихого океана, островитяне отличаются самым высоким средним уровнем артериального давления. Средний вес островитян на 50% больше, чем у белых австралийцев того же роста.

Хотя врачи-европейцы колониальной администрации умели диагностировать диабет и выявляли его у рабочих шахт — не коренных наурийцев, первый случай заболевания у островитянина был выявлен только в 1925 году. Второй случай был обнаружен в 1934 году. Однако после 1954 года распространенность диабета круто пошла вверх; эта болезнь стала самой частой причиной смерти не от несчастного случая. Треть островитян старше 20 лет, две трети старше 55 лет и 70% тех немногих, кто доживал до 70 лет, сделались диабетиками. В последнее десятилетие распространенность заболевания стала снижаться, но не по причине смягчения факторов риска (островитяне столь же склонны к ожирению и малой подвижности, что и раньше), но, по-видимому, потому, что наиболее генетически предрасположенные к диабету просто вымерли. Если такая интерпретация окажется верной, то жители Науру будут представлять собой популяцию, в которой имеет место самый быстрый из известных мне естественный эксперимент: отбор на популяционном уровне, случившийся менее чем за 40 лет.