• Когда консультант исчерпал все свои внутренние резервы и нуждается в завершении разговора.

Суицидоопасный психологический кризис характеризуется борьбой между влечением к смерти и инстинктом самосохранения. Исход борьбы зависит от силы инстинкта продолжения рода – любви к людям. Продолжительность этого состояния соответствует сроку траура – 40 дней. За это время человек или справляется с кризисом, или не выдерживает душевных мук и кончает с собой. Поэтому кризисная терапия должна быть неотложной и краткосрочной.

Она преследует следующие цели:

1) снятие симптомов;

2) восстановление докризисного уровня функционирования;

3) осознание тех событий, которые приводят к состоянию кризиса;

4) выявление внутренних ресурсов пациента, его семьи и внешних форм помощи для преодоления кризиса;

5) осознание связи между стрессом и прежней историей жизни;

6) развитие новых навыков адаптации, полезных как в период данного кризиса, так и в будущем.

От психотерапевта требуется:

• установить отношения доверия и взаимопонимания с пациентом и его близкими;

• определить суицидогенную проблему и фокусироваться на ней;

• избегать всего того, что может помешать терапевтическому контакту;

• быть внимательным к эмоциональным запросам клиента, поощрять его и подкреплять его открытость;

• осознавать фрустрированные потребности пациента;

• воздерживаться от оценки его системы ценностей;

• выражать несогласие с суицидным решением пациента;

• разъяснять свою терапевтическую позицию и побуждать пациента к анализу ситуации;

• исследовать и интерпретировать попытки пациента справиться с проблемой;

• отслеживать и подчеркивать его потенциальные возможности по выходу из кризиса;

• организовать практическую помощь пациенту в решении жизненно важных для него проблем;

• проявлять бдительность к возможному усилению суицидного риска, своевременно ее оценивать;

• принимать оценку своих терапевтических усилий пациентом;

• получать обратную связь и поддержку от коллег;

• консультироваться у старших товарищей.

От пациента требуется иметь:

• достаточно высокий уровень критичности и рефлексии, обеспечивающий ему возможность исследовать совместно с психотерапевтом кризисную ситуацию в свете собственного участия в развитии кризиса;

• выраженную мотивацию к возвращению на докризисный уровень функционирования, а при необходимости – и к улучшению адаптации;

• сохранность личностных ресурсов, необходимых для рассмотрения рекомендаций психотерапевта, принятия и выполнения собственных решений.

Оценка суицидного риска проводится с помощью прямых вопросов о наличии и выраженности суицидных тенденций. Для уточнения природы кризиса по возможности привлекается объективная информация. Принимается во внимание наличие предыдущих кризисов, их связь с травмирующими ситуациями, возрастными кризисами или хронической недостаточностью навыков адаптации, отличие текущего кризиса от прошлых. Клиническому диагнозу придается скорее прогностическое значение, на выработку терапевтического плана он оказывает второстепенное влияние.

Для определения степени выраженности суицидного риска используется наличие у суицидентов определенных психологических особенностей. К таким особенностям относят следующие.

• Напряженность потребностей, тугоподвижность аффекта, бескомпромиссность в достижении целей со склонностью к импульсивным поступкам.

• Эмоциональная зависимость, проявляющаяся в потребности в симбиотических отношениях и приводящая к эпидемиям самоубийств после суицида известной личности.

• Недостаток эмпатии, интровертированность с независимостью в принятии решений и склонностью к мизантропии.

• Импульсивная, недифференцированная агрессивность с культом насилия, конфликтностью и аутоагрессивными проявлениями.

• Недиффференцированность или искаженность представлений о смерти, обесценивание человеческой жизни по сравнению с другими ценностями.

• Непереносимость фрустрации из-за неадекватной самооценки, эмоциональной лабильности, соматовегетативной неустойчивости, интеллектуальной недостаточности, недоразвития механизмов компенсации.

При оценке суицидного риска следует учитывать следующие факторы:

• суицидные попытки;

• заявления о конкретных планах, подготовке к выполнению суицида;

• предпочтение тем разговора и чтения, связанных со смертью и самоубийствами. Выраженное чувство вины, собственной несостоятельности;

• сновидения с сюжетами самоуничтожения, падений, катастроф;

• частое прослушивание траурной или печальной музыки;

• «приведение дел в порядок» (оформление завещания, урегулирование конфликтов, письма к родственникам, раздаривание личных вещей);

• резкое снижение повседневной активности;

• изменение привычек (несоблюдение правил личной гигиены, ухода за внешностью);

• реакции ухода (уход из дома, увольнение, прекращение учебы и т. п.);

• тревожно-возбужденное поведение;

• «зловещее спокойствие» после суицидных угроз и возбуждения;

• затяжные нарушения сна;

• накапливание аффекта и агрессивных тенденций;

• начало и завершение депрессивных фаз, смешанные состояния;

• состояния биологических кризов (пубертат, беременность, климакс);

• неизлечимые заболевания;

• ипохондрический бред;

• алкоголизм и токсикомания;

• наличие суицидов в роду или близком окружении;

• деформация семьи в детстве («разрушенное гнездо»);

• профессиональные и финансовые трудности;

• отсутствие обязанностей, жизненной цели;

• отсутствие или потеря межличностных связей;

• отсутствие или потеря устойчивых религиозных убеждений.

Наиболее достоверным показателем риска самоубийства являются предшествующие суицидные попытки. Каждый второй суицидент повторяет попытку самоубийства в течение года, и каждый десятый умирает вследствие завершенной суицидной попытки.