Стоит обратить внимание на постоянные оговорки, которые делает Гален относительно образа жизни пациента, — данный текст не исключение. И в этом Гален — верный последователь Гиппократа. Не случайно в истории медицины сложилась традиция связывать возникновение идеи профилактики болезней с именем великого основателя Косской школы. Даже при обсуждении серьезного, весьма радикального хирургического вмешательства Гален подчеркивает необходимость вести «умеренный образ жизни». Это тем более важно в ситуации, когда силы пациента истощаются борьбой с хроническим заболеванием, потому что «пьяницам и обжорам при таких заболеваниях не помогут ни лекарственные средства, ни кровопускание» (7, 272 К).

Гален достаточно определенно объясняет, почему необходимо применить кровопускание. Переполнение части тела, возникающее вследствие воспаления или механической травмы, обязательно сопровождается болью. Следует помнить высказанные Галеном положения о способности различных частей тела притягивать тропные им (по их гомеомерному составу) вещества. Соответственно, «каждая часть тела обладает способностью притягивать то, что ей сродно, и отталкивать то, что ей чуждо, а также то, что чуждое бывает двух видов — по количеству и по качеству. Поэтому даже если часть тела не отягощена содержащимися в ней соками, но в ней имеется неестественный избыток вещества, чуждого ей по качеству, она стремится избавиться от него посредством содержащихся в ней сосудов, используя их как каналы» (8, 273 К).

Гален смотрит на человеческий организм как на целое, функциональную и органическую совокупность частей тела, влияющих друг на друга: «дурная кровь или какая-либо иная жидкость» не останутся в пораженном органе, они обязательно «притекают в одну из прилегающих частей тела». Иными словами, процесс интоксикации организма всегда принимает генерализованный характер. Также следует вспомнить рассуждения Галена о том, что одни части тела могут быть «сильнее» других. На языке современной медицины это описывается как предрасположенность пациента к той или иной органной патологии. Гален поясняет: «Поэтому наиболее слабые части легче всего поражаются заболеваниями, вызванными избытком вещества» (8, 274 К).

Гален напоминает о том, что существуют четыре природные функции — привлекающая, удерживающая, выделительная и изменяющая. Соответственно, выраженность либо слабость этих функций в системе Галена означает предрасположенность к тем или иным состояниям. В контексте обсуждения клинических аспектов применения кровопускания в первую очередь имеет значение предрасположенность к развитию переполнения, т. е. патологической абсорбции жидкости. По мнению Галена, это определяется изменяющей функцией. Здесь наиболее уязвимыми он считает железы, затем следуют селезенка и мозг: «Мозг же принимает избыток жидкости так же, как эти органы, или даже с большей готовностью. Но он устроен лучше них в том отношении, что с легкостью выделяет то, что принял. Ведь у него есть большие желудочки, жидкость из которых выводится ведущими вниз каналами. У тех людей, у которых по природе их легкие, селезенка и мозг сильнее мясистых частей тела, поток лишней жидкости направится в железы и плоть, что приведет к общему ослаблению тела, которое бывает при ревматических состояниях» (8, 275–276 К).

При развитии состояния переполнения для врача огромное значение приобретает владение искусством прогностики. Гален указывает на возможность оценки динамики состояния пациента с тем, чтобы быть заранее готовым в нужный момент вывести лишнюю жидкость «посредством ли вскрытия вен или при помощи очистительных средств» (8, 276 К).

Гален напоминает о рекомендации Гиппократа, высказанной им в приложении к сочинению «О диете при острых болезнях», — «прибегать к кровопусканию, если болезнь велика и находится в высшей точке, но силы у больного еще есть» (9, 277 К). Несколько ниже, разобрав практические вопросы применения кровопускания и развивая идеи Гиппократа, он своими словами формулирует этот подход: «Необходимо также учитывать возраст и силу больного, так что имеются три диагностических критерия, учитываемых при назначении кровопускания: сила болезни, уже наступившей или ожидаемой, возраст больного и его общее состояние» (9, 278 К).

Гален возражает тем врачам, которые (подобно упомянутому в тексте Менодоту) считали, что состояние переполнения само по себе является показанием для выполнения кровопускания. Возможность развития отрицательной динамики состояния пациента с переполнением и вероятность достижения им вследствие ухудшения этого состояния некоего пика (или разгара) болезни — вот что должно заставить врача задуматься о возможной перспективе проведения венотомии. Логика Галена становится совершенно ясной и понятной современному специалисту, если представить себе конкретную клиническую ситуацию в виде развития у пациента геморрагического инсульта (на языке античной медицины — апоплексии). Опытный врач, видя ухудшающееся состояние пациента и владея искусством прогностики, понимает, что пик болезни, когда разовьются симптомы необратимого поражения головного мозга, приближается. В этом случае он может прибегнуть к вено-томии, вызвав немедленное снижение давления избыточного объема крови на головной мозг. Это даст больному шанс избежать самого страшного исхода, не допустит развития приступа заболевания до его пика, когда неврологические последствия станут необратимыми.

Об искусстве прогностики и индивидуальном подходе к каждому клиническому случаю напоминает Гален и предупреждает: «Если будет казаться, что болезнь собирается быть тяжелой, то в любом случае следует делать кровопускание, даже при отсутствии признаков переполнения; однако при этом следует учитывать возраст больного, характер местности и степень ослабленности организма больного» (9, 277 К).

Именно поэтому Гален делает важную оговорку, когда говорит о пациентах детского и пожилого возраста. У стариков, по его мнению, сил, как правило, недостаточно, поэтому кровопускание пациентам старческого возраста бывает показано крайне редко. Скептицизм Галена в отношении проведения этого тяжелого вмешательства пожилым пациентам очевиден и особенно понятен с учетом ранее перечисленных заболеваний, при которых венотомия особенно эффективна.

Интересно замечание Галена относительно проведения кровопускания детям. В отличие от многих своих оппонентов он находит его вполне возможным именно потому, что осознает: растущий организм обладает зачастую гораздо большими возможностями борьбы с болезнью, чем организм взрослых: «Те же из врачей, которые полагают, что сил недостаточно и у детей, не правы, как показано мной в других сочинениях» (9, 279 К). Более того, в рамках стандартной прогностики для детей следует делать исключение. Подобная оговорка — далеко не единственная, поэтому я считаю необходимым обратить особое внимание читателя на это обстоятельство.

Напротив, пациент, находящийся в зрелом возрасте, может быть весьма ослаблен как вследствие неумеренного образа жизни, так и вследствие развития тяжелого клинического состояния. Тогда, даже при очевидном для врача переполнении и критическом скоплении непереваренных соков, выполнение кровопускания может быть противопоказано: «Признаком того, что они [больные. — Д.Б.] могут не перенести кровопускание, является потеря их телами естественного цвета, который указывает на полнокровие, при этом пульс их отклоняется от нормы по силе и частоте, причем преобладают слабые, едва различимые удары пульса» (9, 279 К).

Гален постоянно обращает внимание читателя на необходимость учитывать образ жизни пациента: