если он носит умеренный характер, то перспективы реабилитации позитивны и кровопускание показано. Пациенту, который ведет неумеренный образ жизни, венотомию чаще всего производить бессмысленно, и следует применить другой способ борьбы с переполнением: использовать частые растирания, водные процедуры, двигательные нагрузки или различные мази.

В этом сочинении Галена встречается интересный отрывок, который имеет важное значение для историка медицины. Гален кратко и четко перечисляет заболевания, при которых, по его мнению, кровопускание имеет максимальный эффект: «…Помните, как я рекомендовал кровопускание страдающим подагрой, артритом, эпилепсией, меланхолией, кровохарканьем, а также тем, у кого в области груди имеется предрасположенность к этому заболеванию, страдающим обмороками или частыми удушьями, а также перипневмонией, плевритами, гепатитами, тяжелыми заболеваниями глаз или, коротко говоря, любым тяжелым заболеванием. Я утверждаю, что при всех этих состояниях кровопускание является необходимым лечебным средством» (10, 281 К).

В рамках своих представлений о патогенезе болезней Гален предлагает врачам придерживаться дифференцированной тактики при переполнении различного происхождения. Например, если врач диагностирует у больного «избыток плотной крови», следует думать о преобладании черной желчи и лучше прибегнуть к кровопусканию. При преобладании непереваренных соков от операции следует воздержаться, тем более что это состояние, как правило, является следствием неумеренного образа жизни. Лихорадка — явное противопоказание к кровопусканию, особенно в сочетании с переполнением «непереваренными соками»: «Признак такого состояния — свинцовый, или бледно-желтый, или вообще любой, кроме красного, оттенок кожи, а также неравномерность пульса. Если же их количество достаточно возрастает, это состояние сопровождается увеличением массы тела, медлительностью движений, отупением разума и притуплением чувств» (10, 282 К). Завершая эти рассуждения, Гален еще раз напоминает читателю о важном обстоятельстве: абсолютным показанием к кровопусканию является задержка естественных кровотечений, например геморроидальных или менструальных.

Задержка месячных вообще является особой клинической ситуацией, которую Гален разбирает весьма подробно. Конечно, не при всякой задержке следует выполнять кровопускания: опытный врач способен в этом разобраться. Интересно наблюдение Галена относительно топографии венотомии: вскрытие вен в области лодыжек и бедер стимулирует месячное кровотечение, а вскрытие локтевых вен «способно задержать месячные» (11, 283 К). «Наибольшее облегчение» вызывает вскрытие вен в области лодыжек, в первую очередь следует обратить внимание на «наиболее темные» небольшие вены, особенно на те из них, которые увеличены. В них «собирается наиболее плотная кровь с наибольшей примесью черной желчи» (11, 282 К) — в первую очередь это касается смуглых женщин плотного телосложения. У полных и светловолосых представительниц прекрасного пола сосуды на лодыжках, как правило, мельче, им следует делать мелкие надрезы, не стремясь к полноценному вскрытию вен.

Далее в тексте Галена содержится пассаж, который не может не вызвать удивления у современного врача, — рассуждение о том, что кровопускание может носить не только исцеляющий, но и «отвлекающий» характер. Как правило, при анализе текстов Галена я обращаю внимание читателя на соизмеримость взглядов великого римского врача с современными научными представлениями о том или ином предмете исследования. Здесь иной случай, и рекомендации Галена предстают как реликт античной медицины.

Гален указывает на опасность длительного и массивного кровотечения из носа, которое может прекратиться, если пациенту «в качестве отвлекающего средства» вскрыть вены: «Итак, при этом состоянии следует, как вы уже видели, не ждать крайнего истощения сил больного, но, если уже вышло достаточно крови, а кровотечение остается сильным, рассечь вену на предплечье на правой руке, если кровь идет из правой ноздри, и на левой — если из левой. Одновременно с этим следует перевязать конечности льняными или шерстяными повязками, а в область подреберья с соответствующей стороны поставить банку. Поступая таким образом, мы, как вы понимаете, оттягиваем кровотечение из носа во всех направлениях» (11, 284 К).

Остается неясным, что именно имеет в виду Гален: очевидно, что здесь «отвлечение» — не психологический трюк, а «оттягивание» объема крови из области носа в другие части тела, простимулированные венотомией. Однако для того, чтобы остановить носовое кровотечение и предотвратить кровопотерю, Гален предлагает вывести тот же объем через, например, кубитальные вены! За этими рассуждениями скрывается нечто интересное — то, что при доступном в данный момент объеме информации понять невозможно (например, случай какой-то опухоли в области носа). В ином случае Гален не стал бы рассуждать столь определенно — он настаивает на возможности применять кровопускание «как отвлекающее средство»: «При этом состоянии мы применяем кровопускание не как опустошающее, а как отвлекающее средство» (11, 285 К).

Гален указывает на необходимость четкого определения дозы лекарства или лечебного питья, применяемого врачом. Это сложный вопрос, и даже опытный врач, хорошо понимающий, какой препарат и когда следует применить, может не рассчитать правильно количество лечебного средства.

Иное дело — венотомия, при которой объем выпускаемой крови всегда контролируется врачом. Гален советует заранее ориентироваться на постепенное ее удаление и постоянное наблюдение за состоянием пациента с целью выбора оптимального объема вмешательства: «Поэтому лучше всего, если нет никакой срочности, сделать первое удаление крови не очень большим, а затем изъять еще кровь дополнительно; при желании можно сделать и три подхода. При состояниях, которые требуют большого изъятия крови, но сопряжены с упадком сил больного, нужно распределять объем выпускаемой крови; ты мог наблюдать, как я это делал с больными, страдающими скоплением непереваренных соков. Удалив же немного крови, я немедленно даю больному хорошо вываренного медового напитка вместе с каким-нибудь разжижающим средством, или иссопом, или душицей, или даже мятой, или блоховником; можно также дать смесь меда и воды, смесь уксуса и меда или сладкий уксус. Затем я делаю еще одно кровопускание — иногда в тот же день, иногда на следующий. Затем снова даю что-нибудь из перечисленных средств и снова делаю кровопускание, и на третий день повторяю все это дважды. Когда же имеется избыток кипящей крови, сопряженный с острой лихорадкой, надо удалить большое количество крови. Следует пытаться удалять кровь до потери сознания, учитывая, однако, силы больного. Я знаю случаи, когда больным в таком состоянии удаляли шесть котил крови на второй, третий или четвертый день болезни. Иногда же это делалось и в первый день, если лихорадка начиналась в начале или в середине ночи, после того как съеденное накануне было хорошо переварено» (12, 286–287 К).

Вообще лихорадка, по мнению великого римского врача, требует особой тактики применения кровопускания. У Галена лихорадка ассоциируется с развитием состояния «скопления кипящей крови». Это состояние острого заболевания с неблагоприятным прогнозом, когда действовать необходимо незамедлительно, «если надо, и ночью». Представления некоторых своих коллег о том, что венотомию следует выполнить в определенное время дня («втором, четвертом или пятом часу»), Гален называет «нелепыми». Судя по всему, это заблуждение