Почти каждый десятый американец ежегодно приходит на прием к врачу из-за жалобы на кашель. Получается, что довольно много людей предпочитают обращаться за профессиональной медицинской помощью при першении в горле. О чем статистика умалчивает, так это о количестве пациентов, которым действительно удалось избавиться от беспокоящих симптомов после посещения специалиста (или нескольких врачей). Я знаю достаточно людей, которые уверенно шли по ложному следу, пытаясь избавиться от надоедливого симптома. Они консультировались у десятков экспертов, сдавали кучу анализов на аллергию и астму, делали рентген. И все равно продолжали кашлять.

Когда измученные пациенты наконец попадали ко мне на прием, я спрашивал, проверялись ли они на кислотный рефлюкс. Обычно больные недоверчиво отвечают: «С чего бы? У меня нет изжоги» (в отличие от вас, они не читали эту книгу и поэтому не подозревают, что отсутствие этого симптома не значит, что нет кислотного повреждения тканей). При хроническом кашле осмотр выявляет отечные голосовые связки и/или гортань, общую припухлость тканей в горле. Эти признаки не что иное, как надпись: «Тут была кислота».

Узнав о том, сколько людей попадает в безвыходное положение при лечении этого клинического проявления, я решил создать Алгоритм доктора Авива для лечения хронического кашля. Он разработан для того, чтобы вы получили помощь как можно быстрее.

Я представляю вам полный алгоритм действий при появлении кашля на рисунке ниже. Но прежде вы должны сделать самый важный первый шаг: если вы курите, то откажитесь от этой привычки. Не важно, что именно вы употребляете или как вы это делаете. Сигареты, сигары, марихуана — бросьте курить все. То же касается и вейпов. Не существует полезного для здоровья способа вдыхать табачные канцерогены, даже если это просто социальная привычка. Употребление марихуаны ничем не уступает табаку, об этом я во всех подробностях расскажу в главе 6.

От симптомов к диагнозу: проверка на кислотный рефлюкс

Когда вы обращаетесь к отоларингологу с постоянными проблемами в области горла, то врач первым делом захочет его осмотреть. Я говорю не только о привычном «откройте рот, высуньте язык», хотя и такой тест может выявить воспаление в верхних частях горла. Более детальный осмотр не может обойтись без седации[9], так как введение любого инструмента в эту область осложняется сильным рвотным рефлексом. Однако сегодня врачи отдают предпочтение трансназальной ларингоскопии при осмотре гортани и связанных с ней областей. Преимущество любого подобного исследования заключается в том, что инструмент заводят через нос, предотвращая тем самым рвотный рефлекс, и врач может без дополнительных трудностей произвести осмотр тканей и органов. Хотя нахождение инородного тела в носу может быть не слишком приятным, само приспособление напоминает скорее отварную спагетти и, кроме того, обладает такой же мягкостью и эластичностью.

Миниатюрная камера на конце этого гибкого спагеттиобразного шнура подключена к специальному монитору, и на нем врач видит, что происходит в вашем горле. Чаще всего медики обращают внимание на голосовые складки: выглядят ли они отекшими, красными, вызывают ли они хрипоту или боль в горле? Видно ли на экране слизь, стекающую по задней стенке, которая может вызывать хронический кашель или ощущение комка в горле? В этом методе меня больше всего привлекает возможность пациента принимать участие в процессе. Так как осмотр через нос не требует седации (только обезболивающий спрей в носовую полость), пациент находится в полном сознании во время процедуры и может лично убедиться в том, какой эффект оказывают на его здоровье кислотные продукты и напитки.

Я сотни раз проводил такие осмотры, и эта процедура позволяет мне продемонстрировать расстроенным больным истинные источники их недомогания и неприятных симптомов. Не только то, что поднимается по пищеводу, но и то, что идет вниз, то есть одновременно и желудочный сок, и пищевые кислоты, попадающие в рот вместе с едой и напитками. Эта информация озадачивает большинство моих пациентов. Вам уже известно, что симптомы гортанного рефлюкса без появления изжоги могут указывать на более тяжкую степень кислотных повреждений. Чаще всего такое происходит, если пациент привык ежедневно потреблять как вещества, расслабляющие пищеводные сфинктеры и повышающие выделение желудочного сока (например, кофе и шоколад), так и откровенно кислотные продукты, например газировки и некоторые виды алкоголя. Интересный факт: кофе и шоколад не являются особенно кислотными продуктами, но физиологические особенности делают их опасными для людей с кислотным рефлюксом. Так, содержащийся в них метилксантин ослабляет нижний пищеводный сфинктер и усиливает секрецию соляной кислоты в желудке.

Дальнейшее развитие событий после постановки диагноза «гортанный рефлюкс» зависит уже от степени поражения тканей кислотами и от времени появления симптомов. Существуют и другие обстоятельства, которые необходимо учитывать, так как дальнейшие шаги врач предпринимает, исходя из пищевых пристрастий, образа жизни и состояния здоровья пациента. Но эти два фактора являются ключевыми. В любом случае нет ничего лучше для поврежденных кислотами тканей, чем отказ от кислотных продуктов, только усугубляющих повреждение. Некоторым больным требуется также внести коррективы в образ жизни. Например, части пациентов необходимо увеличить промежуток между приемом пищи и отходом ко сну как минимум до трех часов, другим (например певцам, радиоведущим и другим людям, чья работа связана с голосом) нужно обеспечить отдых голосовым связкам на определенный промежуток времени. Кому-то для ускорения процесса выздоровления понадобятся препараты для снижения секреции желудочного сока или понижения общей кислотности.

Лечение и уход за пациентом с гортанным рефлюксом на этом не заканчиваются. По-прежнему существует вероятность, что здоровье пищевода ухудшится вплоть до развития предраковых состояний и онкологии. Комплексная терапия рефлюкса должна включать регулярные осмотры пищевода, которые за несколько минут можно сделать у ЛОРа или даже гастроэнтеролога при помощи трансназальной эзофагоскопии. К сожалению, не у всех больных есть доступ к такой процедуре, и им самим нужно будет искать место, где ее проводят. Но вместе с прогрессом в области медицины проблема доступа к процедуре должна постепенно решиться сама собой.

Эволюция процедуры осмотра пищевода

В начале 1900-х годов знаменитый американский отоларинголог Шевалье Джексон первым стал применять метод осмотра пищевода при помощи негнущейся полой трубки из нержавеющей стали длиной чуть больше полуметра и шириной с большой палец. Эту процедуру, называемую жесткой эндоскопией, проводили на человеке, пока тот лежал на спине и находился в полном сознании. Можете себе представить, как мучительно проходил этот осмотр для пациента и для врача, ведь последнему, вне всякого сомнения, приходилось удерживать извивающегося и дергающегося больного, чтобы дать исчерпывающую оценку состоянию его пищевода.