условиях (в кабинете врача) с помощью фотографий, видео— или аудиозаписей, имитирующих стрессовую ситуацию. В дальнейшем соответствующие тренировки проводятся непосредственно в обстановке, которая и явилась в свое время психотравматическим фактором, способствовавшим формированию фобий. Например, в закрытых помещениях при клаустрофобии, на транспорте — при страхе передвижения и т. д.). Этот вид лечения повышает активность пациента в преодолении болезненных явлений.

В последующих главах подробно рассмотрим каждый из вышеперечисленных методов.

Психотерапия в состоянии бодрствования

Задачи и отдельные методики психотерапии, проводимой в состоянии бодрствования пациента, весьма разнообразны. Психотерапевтическое воздействие в состоянии бодрствования включает разъяснение, убеждение, внушение, инструктирование больного, тренировочную психотерапию, лечение контактом, перестройкой среды, отвлечением и переключением. Оно включает в себя предоставление больному возможности высказаться. В бодрствующем состоянии больной привлекается к возможно активному, постепенно нарастающему участию в своем лечении. Самыми важными задачами психотерапии в состоянии бодрствования являются правильное освещение особенностей болезни, причин ее возникновения, характеристика предпринимаемого лечения, правил его поведения, способствующих преодолению болезни.

Основные формы психотерапии в состоянии бодрствования

Психотерапию, проводимую в состоянии бодрствования принято подразделять на:

1) разъяснительную;

2) рациональную.

Разъяснительная психотерапия как самостоятельная методика была впервые выделена В. М. Бехтеревым. Основное приложение этой методики это — оценка больным своего болезненного состояния, включающая в себя совокупность сведений, которыми располагает больной о заболеваниях, проявляющихся расстройствами, близкими с теми, которые он обнаруживает у себя. Недостаток медицинских знаний способствует недостаточно серьезному отношению человека к нарушению нормальной работы организма, несоблюдению профилактики, отказу от своевременного лечения. Такая недооценка болезни приводит в ряде случаев к значительному ее утяжелению или даже к преждевременной гибели человека. Кроме того, современный человек получает огромную разрозненную информацию о болезнях из журналов, газет, радио, телевидения, Интернета и других источников. Эта информация, содержащая медицинские термины, нередко смешивается с житейскими понятиями, советами соседей, родственников. В результате возникают ложные суждения, которые нередко создают у человека благоприятную основу переоценки возникших у него симптомов или даже мнимых признаков. Человек начинает лечение самостоятельно, чаще всего даже не зная, чем и от чего он лечится и зачем, врачебная помощь нередко таким пациентам уже становится ненужной: пациент может погибнуть от токсического отравления лекарствами или от совершенно другого заболевания. Задача психотерапевта — разъяснить пациенту суть возникшего у него заболевания, меру опасности для жизни, систему лечебных и профилактических мероприятий, необходимых для преодоления болезни. Разъяснительная терапия может проводиться в виде беседы, включать в себя знакомство с больными, излеченными от того заболевания, которым страдает пациент, просмотр документированных материалов и т. д. Она предполагает активность больного в стремлении понять особенности своего заболевания и вылечиться. Врач, проводящий разъяснительную психотерапию, должен быть профессионалом высокого (самого высокого) уровня в любой области медицины (потому что пациент может задать любой, неожиданный и даже нелогичный вопрос) и уметь в доступной форме изложить те сведения, которые необходимы больному и будут способствовать эффективному лечению. Разъяснительная психотерапия эффективна в том случае, когда направленность, характер отношений, осознание или бессознательные тенденции личности благоприятствуют коррекции неправильных суждений, лежащих в основе неправильной оценки болезненных проявлений, и малоэффективна, когда больной имеет свою неправильную точку зрения на болезнь и упорствует, настаивая на ней. Больной либо игнорирует и доводы врача, либо пытается найти в его рассуждениях противоречия и опровергнуть вывод, имеющий для него условно-отрицательную эмоциональную значимость. Любая неопределенность в высказываниях врача, любая нечеткость суждений служат для больного основанием для недоверия. Неудачно построенный оборот речи — основание для недоверия и отрицательной оценки врача как специалиста. В этих случаях лучше проводить рациональную психотерапию. Сам термин рациональная психотерапия означает — «целесообразная», «логичная», «основанная на разуме», «подверженная фактами», серьезными доводами, убедительная.

Рациональная психотерапия ставит своей задачей систематическое переубеждение пациента в вопросе оценки своей болезни, которое достигается в аргументированном споре между врачом и больным. Рациональная психотерапия обращена к уму и рассудку пациента, она опирается на логику как на науку о законах мышления, убедительно демонстрирующую пациенту ошибки в его рассуждениях, связанных с неправильной оценкой болезненного состояния. Специфическое и существенное отличие рациональной психотерапии заключается в том, что она построена на логической аргументации. Без нее нет и не может быть рациональной психотерапии. Но это не значит, что эта методика строится только на логической аргументации, она включает в себя внушение, эмоциональное воздействие, изучение и коррекцию личности, дидактические и риторические приемы. Врач-психотерапевт объясняет пациенту не только причину того или иного патологического состояния, опираясь на доказательства, но и вырабатывает у него разумное, адекватное отношение к заболеванию. Выработка желаемого убеждения у больного очень часто требует не одной беседы, а продолжительной работы, в процессе которой врач, установив с пациентом тесный контакт, тщательно изучив состояние его здоровья и особенности личности, терпеливо устраняет элементы неопределенности, неуверенности, играющие известную психогенную роль. Одна из первейших и важнейших задач этого метода — правильное освещение характера болезни, причин ее возникновения, прогноза, характера принимаемого лечения, правил поведения пациента, способствующих преодолению болезни. Желательно, чтобы больной ясно видел план лечения, тем более что он должен активно идти навстречу усилием врача. В таком обучении нуждаются и родственники, и близкие пациента. Но и родственников психотерапевт должен не только обучать, он обязан превращать их в своих союзников и помощников, он должен дать им знания о состоянии члена их семьи, вызвать у них соответствующие эмоции, волевую направленность, побуждения и отношение к больному. Нередко необходима психотерапевтическая помощь всем членам семьи. И еще одно очень важное обстоятельство: дело в том, что больному не только необходимы соответствующие знания, нужно развивать у него волю к выздоровлению, иное отношение к себе и окружающим, иные интересы и побуждения, иную мотивацию поведения. Пациенты чаще всего страдают не от недостатка знаний о заболевании, они нуждаются в перестройке взглядов, в определенной перестройке личности в отношении причин и происхождения болезни. Необходимо научить пациента правильно оценивать свое состояние, оценивать окружающих, проанализировать взаимоотношения с ними, с коллективом, с обществом в целом. Учитывая эти задачи, характер психотерапии, проводимой в состоянии бодрствования больного (правильнее — пациента, ведь неоспорим тот факт, что если психотерапевт назовет пациента «больным», то он никогда не добьется желаемого результата), воздействие на него при этом методе не следует называть просто убеждением. Это не столько убеждение, сколько обсуждение, даже дискуссия, причем вовсе не свободная от элементов внушения и обязательного эмоционального воздействия. Психотерапевт должен направить свое влияние против неверия пациента в свое выздоровление и улучшение своего состояния. Ни в коем случае нельзя допускать отчаяния у пациента, примирения с болезнью, ожидания конца мучением. Психотерапевт должен устранить у пациента страх перед лечением. Не секрет, что нередко