является разработка и валидизация диагностических инструментов, предназначенных для определения степени структурной диссоциации.

Насколько эффективна фазово-ориентированная терапевтическая модель для людей, переживших жестокое обращение в детстве? Совокупный клинический опыт авторов этой книги, а также опыт коллег, прошедших обучение в рамках описанного в книге подхода, свидетельствует о его эффективности в лечении многих пациентов, которых уже считали неподдающимися лечению. Нет доказательств того, что игнорирование симптомов структурной диссоциации способствует их разрешению (Coons & Bowman, 2001; Kluft, 1993c, 2006). Результаты нескольких неконтролируемых исследований свидетельствуют об эффективности фазово-ориентированной терапии при лечении пациентов со структурной диссоциацией (Coons & Bowman, 2001).

Брэнд с соавт. (Brand et al., 2009) представили первые положительные результаты исследования эффективности психотерапии пациентов с РДИ и НДР, описанной в «Руководстве по лечению расстройства диссоциированной идентичности у взрослых» (Adult Treatment Guidelines for Dissociative Identity Disorder), одобренного Международным обществом исследования травмы и диссоциации (International Society for the Study of Trauma and Dissociation – ISSD, 2005). Основная часть этого руководства содержит описание фазово-ориентированного подхода, которому и посвящена эта книга. Было показано, что на поздних этапах терапии выраженность симптомов диссоциации и посттравматического стресса, а также уровень дистресса у пациентов ниже, чем на первой фазе. У них было меньше саморазрушительных действий, меньше количество госпитализаций, более высокие значения общих показателей уровня функционирования. Кроме того, величина эффекта между начальной фазой терапии (M = 2,8 лет, SD 2,0 года) и поздней (M = 8,4 лет, SD 4,8 года) были сопоставимы с величинами эффектов, полученных в ранее проведенных исследованиях терапии хронического ПТСР, связанного с детской травмой, и коморбидной с пограничным расстройством личности депрессии. Исследователи пришли к выводу, что, учитывая тяжесть и хронический характер диссоциативных расстройств, высокую стоимость медицинского сопровождения пациентов, страдающих этими расстройствами, долгосрочная терапия является более предпочтительной с экономической точки зрения, поэтому необходимы дальнейшие исследования эффективности (фазово-ориентированной) психотерапии для РДИ и НДР.

Элинг с соавт. (Ehling et al., 2003) обследовали 14 женщин, симптомы РДИ которых были полностью разрешены в ходе длительной фазово-ориентированной терапии. До начала лечения, основанного на фазово-ориентированной модели, многие из них проходили другие формы терапии, игнорирующие диссоциативные симптомы, или принимали антипсихотические препараты. Предыдущее лечение ничего не изменило в уровне диссоциативной симптоматики, а у некоторых пациенток даже было зафиксировано ухудшение состояния. Интересно, что объем гиппокампа оказался значимо больше у женщин, полностью излечившихся от РДИ, чем у женщин с РДИ. Необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы установить, связано ли это с успехом в психотерапии.

Конечно, идеальным вариантом было бы проведение рандомизированного контролируемого исследования эффективности фазово-ориентированной терапии. К сожалению, таких исследований пока еще не проводили, и одной из основных причин этого является сложность дизайна такого рода исследования для долгосрочной терапии. В таких исследованиях необходимо контролировать слишком большое количество переменных, что в сочетании с большой продолжительностью самого лечения делает практически невозможным получение надежных данных для последующего сравнительного анализа. Главным препятствием здесь является то, что пациенты в группе ожидания должны были бы ожидать лечение очень долгое время, что является абсолютно недопустимым по этическим соображениям. С этих позиций неприемлемым также является формирование группы, состоящей из пациентов, к которым будут применять заведомо неэффективные методы терапии.

Мы считаем полезным создание базы данных систематической оценки состояния пациентов и последующий анализ этих данных. На сегодняшний день единственным в мире проектом в этой области является Национальный центр ранней хронической травматизации (National Center for Early Chronic Traumatization, LCVT) в Нидерландах, собирающий данные оценки лечения всех пациентов с хронической травмой, обращавшихся за помощью в 14 специализированных центров лечения последствий психической травмы. Эти центры, следующие рекомендациям LCVT по диагностике и фазово-ориентированной терапии, проводят обследования пациентов в начале лечения, в конце каждого года терапии, сразу по ее завершении, а в перспективе и спустя определенное время после завершения терапии. Учитываются также такие показатели, как удовлетворенность лечением, оценка качества жизни и медицинских затрат. Со временем можно будет получить массив данных об этой группе пациентов, а также динамике и результатах их лечения.

Наша терапевтическая модель лечения представлена здесь в формате долгосрочной индивидуальной психотерапии. Однако индивидуальный подход может успешно сочетаться со структурированной групповой терапией, особенно на первой фазе лечения. Дополнительная групповая работа может состоять из таких элементов, как предоставление психологических знаний и тренинг навыков (например, навыков регуляции аффекта и способности к более полному присутствию в настоящем). Содержание групповой работы должно соответствовать индивидуальным потребностям членов группы. Например, пациентам с РДИ (с третичной диссоциацией личности) может понадобиться иная групповая работа, чем пациентам с ПРЛ или сложным ПТСР (с вторичной структурной диссоциацией). В групповой работе с пациентами, страдающими от последствий травмы, могут применяться многие терапевтические принципы, изложенные в главе 12.

ТЕРАПЕВТ

Одним из самых главных уроков, который мы извлекли из нашего путешествия, состоит в том, что психология действия Жане универсальна, ее положения могут применяться и для описания работы терапевта. Мы стали уделять еще больше внимания собственному психическому уровню, нашим дезадаптивным и адаптивным действиям, нашей способности синтеза и реализации, а также успехам и неудачам достижения тенденций высших уровней в терапии и других областях жизни.

Мы поняли, что самым эффективным способом приложения психологии действия к пациентам, страдающим от последствий травмы, является осмысление терапевтом своих собственных ментальных и поведенческих действий в отношении пациента с позиции теории Жане. Психотерапия пациентов с историей жестокого обращения и пренебрежения в детстве является очень трудным предприятием как для пациента, так и для терапевта. На терапевте лежит ответственность за поддержание стандартов лечения и высших этических принципов, то есть функционирование терапевта должно соответствовать тенденциям высокого уровня. Кроме всего прочего, это предполагает, что, когда действия пациента являются ригидными и принадлежат тенденциям низкого уровня, терапевт не отвечает ему тем же, но остается на уровне более гибких, адаптивных действий.

Терапевт, как минимум, должен владеть долговременными рефлективными тенденциями, к которым относятся исполнение профессионального долга, рефлективные действия, обоснованные и продуманные инициативы, стойкость и терпение. Терапевт в своей работе также должен использовать экспериментальные тенденции, то есть он должен быть способен дождаться результатов своих действий (то есть терапевтических интервенций в долгосрочной перспективе), признавать свои ошибки и личностные ограничения, поддерживать уважение к себе и к пациенту. Терапевт учится на собственном опыте, что все требует своего времени, что сопротивление изменениям является универсальным свойством человеческой психики и к нему надо быть готовым, что пациент, функционирование которого опирается на тенденции низшего уровня, может вести себя определенным довольно предсказуемым образом, что с некоторыми пациентами терапевту удается работать лучше, чем с другими. Успеху терапии будут способствовать такие