прогнозов будущего в близкой и средней перспективе. Очень часто такое усиление адаптивной презентификации приводит к изменениям поведения пациента. Пациент постепенно осознает тот парадокс, что близость в реальных отношениях вовсе не означает слияния или превращения в двойника другого человека. Близость также не сводится к одной только взаимной заботе, но требует осознания своей индивидуальности и автономии, что зависит, в свою очередь, от степени развития тенденций, принадлежащих высоким уровням иерархии. Так пациент учится балансу адаптивной зависимости и адаптивной автономии (Steele et al., 2001).

Близость и тело. Быть близким означает также быть замеченным другим, в том числе и на физическом уровне. Пациенты обычно чрезвычайно чувствительны в отношении своей внешности и тела. Работа на третьей фазе терапии также затрагивает темы принятия пациентом своей телесности. Путь к этому лежит через преодоление фобии ощущений, связанных с физической телесностью, и эмоциональных проявлений (эмоциональные проявления тесно связаны с физическими ощущениями). Разрешение этой фобии позволяет пациенту лучше относиться к собственному телу: проявлять большую заботу о нем, относится к себе как к человеку, который может быть привлекательным и желанным для другого человека. Преодоление этой фобии может происходить через интервенции контробусловливания, благодаря которым пациент формирует связи между физическими ощущениями и более приятными переживаниями. Например, акцент переносится на ощущение удовольствия от прикосновений и ласк любящего партнера, когда, по взаимной договоренности, партнер ограничивает телесный контакт теми прикосновения, которые нравятся пациенту, принимая во внимание его пожелания продолжать или прекратить этот контакт. Контроль со стороны пациента за формой, степенью и длительностью стимуляции, которая прежде избегалась, в данном случае играет центральную роль. Это позволяет пациентам оставаться в пределах доступной им на данной момент интегративной способности, что способствует овладению новыми навыками.

К сожалению, для взрослых с историей детской травматизации характерны хронические и подчас серьезные соматические проблемы (Felitti et al.,1998; Landau & Litwin, 2000; Romans et al., 2002; Schnurr & Jankowski, 1999). На поздних фазах лечения может произойти обострение некоторых соматических проблем пациента, которые, как он надеялся, должны были бы исчезнуть после проработки травматических воспоминаний. С возрастом у них могут появиться серьезные хронические заболевания. Осознание того, что настоящее не всегда бывает таким, каким нам бы хотелось, может вызвать острые переживания горя, злости, отчаяния, страха за свое здоровье. Соматические проблемы могут реактивировать связанный с травмой страх боли, смерти, беспомощности, отвержения и зависимости. Это может, в свою очередь, потребовать краткого возвращения к интервенциям второй фазы, поскольку эти страхи часто коренятся в травматических воспоминаниях, которые остались непроработанными. Впрочем, некоторые пациенты обладают хорошим здоровьем (укреплению которого может способствовать терапия), и с поддержкой терапевта и других людей они начинают испытывать радость и удовольствие от своего тела по мере того, как налаживается ритм питания, отдыха, физических нагрузок.

Сексуальная близость. Достижение сексуальной близости сопряжено с трудностями для пациентов, страдающих от последствий психической травмы, а особенно для тех из них, кто стал жертвой сексуального насилия. Эти трудности, прежде всего, связаны с особенностями отношения пациентов к собственному телу, реакции которого представляют собой центральный аспект травматизации (глава 14). Тело также играет главную роль в реактивации травматических воспоминаний, кроме того, многие пациенты страдают соматоформными симптомами диссоциативной и/или недиссоциативной природы. Так как между телесными ощущениями и негативными переживаниями устанавливается тесная связь, для некоторых пациентов тело становится причиной всех их бед и страданий, они стыдятся своего тела и своей телесности. Во-вторых, сексуальная близость предполагает отношения привязанности, к которым у пациентов, страдающих от последствий ранней травмы, сформированы особые фобии. Наконец, сексуальный акт сам по себе может быть мощным условным стимулом, реактивирующим травматические воспоминания сексуального насилия и связанные с ними дорефлективные убеждения о неминуемой катастрофе. Мария, пациентка с пограничным расстройством, однажды воскликнула: «Больше всего я ненавижу секс! Он напоминает мне о том, что я всего лишь грязная «вещь», которой пользуются другие». В этих словах пациентки проявилось ее обусловленное негативное оценивание собственного тела, сексуальных чувств и сексуальных отношений.

После слияния диссоциативных частей и образования унитарной личности у пациента впервые в жизни может появиться личностная отнесенность к переживанию сексуальных чувств, которые прежде были разнесены по разным диссоциативным частям. Преодоление структурной диссоциации также может сопровождаться изменением отношения пациента к проявлениям своей сексуальности: пациент перестает видеть угрозу в своих сексуальных переживаниях и получает от них удовольствие. Пациент также находит для себя ритм и интенсивность сексуальной жизни, учится уважать границы партнера (например: Brown D. & Fromm, 1986). Существует несколько техник для работы с фобией сексуальности (например: Brown & Fromm, 1986; Maltz, 2001). Многие из этих интервенций основаны на постепенной экспозиции и внимательном отслеживании первых признаков срыва, возвращения пациента в прежнее состояние, с этим сочетаются тренинг релаксации и систематическая десенсибилизация. Применение этих методов обязательно должно учитывать психический уровень пациента.

У Тони, пациентки с РДИ, уже после достижения стабильной интеграции, все еще сохранялась фобия сексуальных отношений, несмотря на ее желание интимной близости. Терапевт предложил ей договориться со своим партнером о совместном решении этой проблемы, постепенном развитии сексуального контакта. Для начала прикосновение может быть несексуальным, затем, по мере того, как Тони будет чувствовать себя в безопасности и комфортно, прикосновения могут становиться более сексуальными. Этот процесс предполагал планирование и осуществление постепенной, самостоятельно контролируемой экспозиции в безопасной среде, направленной на формирование новой ассоциации между прикосновением, контролем и удовольствием. Тони и ее партнер регулярно практиковали это упражнение в течение нескольких месяцев. Терапевт также рекомендовал Тони прерывать контакт в случае возрастания тревоги, постараться отследить появление пугающих мыслей (например, «Это причинит мне боль», «Меня изнасилуют») и проделать упражнения релаксации. После этого можно было вернуться к совместным упражнениям с партнером (предотвращение тенденций избегания, мягкое возвращение к экспозиции и практике). На терапевтических сессиях вместе с терапевтом Тони прорабатывала замещающие убеждения о сексе и сексуальности («когнитивные» интервенции). Постепенно Тони почувствовала себя более комфортно в отношении несексуального прикосновения (позитивное самостоятельное подкрепление прикосновения). Затем она стала инициировать сексуальные ласки, хотя первые опыты в этом направлении сопровождались переживанием страха. Однако, следуя прежней схеме: остановка, релаксация, возобновление телесного контакта, – у нее в итоге появилась уверенность, что она может контролировать ситуацию и впервые позволила себе почувствовать сексуальное удовольствие в отношениях с другим человеком. Она гордилась собой, и ее партнер разделял это ее чувство (реакция триумфа, позитивное подкрепление).

Подкрепление тенденций высшего уровня

Индивид, которому стали доступны тенденции высшего уровня, получает возможность совершать новые творческие, сложные психические и моторные действия. Для этого требуется стабильно высокий уровень психической энергии и эффективности. Благодаря овладению