Симптом № 1. Ощущение онемения или покалывания в теле:

0 баллов: совсем не беспокоил.

1 балл: слегка, не слишком меня беспокоил.

2 балла: умеренно, это было неприятно, но я мог это переносить.

3 балла: очень сильно, я с трудом мог это выносить.

Симптом № 2. Ощущение жара:

0 баллов: совсем не беспокоил.

1 балл: слегка, не слишком меня беспокоил.

2 балла: умеренно, это было неприятно, но я мог это переносить.

3 балла: очень сильно, я с трудом мог это выносить.

Симптом № 3. Дрожь в ногах:

0 баллов: совсем не беспокоил.

1 балл: слегка, не слишком меня беспокоил.

2 балла: умеренно, это было неприятно, но я мог это переносить.

3 балла: очень сильно, я с трудом мог это выносить.

Симптом № 4. Неспособность расслабиться:

0 баллов: совсем не беспокоил.

1 балл: слегка, не слишком меня беспокоил.

2 балла: умеренно, это было неприятно, но я мог это переносить.

3 балла: очень сильно, я с трудом мог это выносить.

Симптом № 5. Страх, что произойдёт самое плохое:

0 баллов: совсем не беспокоил.

1 балл: слегка, не слишком меня беспокоил.

2 балла: умеренно, это было неприятно, но я мог это переносить.

3 балла: очень сильно, я с трудом мог это выносить.

Симптом № 6. Головокружение или ощущение лёгкости в голове:

0 баллов: совсем не беспокоил.

1 балл: слегка, не слишком меня беспокоил.

2 балла: умеренно, это было неприятно, но я мог это переносить.

3 балла: очень сильно, я с трудом мог это выносить.

Симптом № 7. Ускоренное сердцебиение:

0 баллов: совсем не беспокоил.

1 балл: слегка, не слишком меня беспокоил.

2 балла: умеренно, это было неприятно, но я мог это переносить.

3 балла: очень сильно, я с трудом мог это выносить.

Симптом № 8. Неустойчивость:

0 баллов: совсем не беспокоил.

1 балл: слегка, не слишком меня беспокоил.

2 балла: умеренно, это было неприятно, но я мог это переносить.

3 балла: очень сильно, я с трудом мог это выносить.

Симптом № 9. Ощущение ужаса:

0 баллов: совсем не беспокоил.

1 балл: слегка, не слишком меня беспокоил.

2 балла: умеренно, это было неприятно, но я мог это переносить.

3 балла: очень сильно, я с трудом мог это выносить.

Симптом № 10. Нервозность:

0 баллов: совсем не беспокоил.

1 балл: слегка, не слишком меня беспокоил.

2 балла: умеренно, это было неприятно, но я мог это переносить.

3 балла: очень сильно, я с трудом мог это выносить.

Симптом № 11. Дрожь в руках:

0 баллов: совсем не беспокоил.

1 балл: слегка, не слишком меня беспокоил.

2 балла: умеренно, это было неприятно, но я мог это переносить.

3 балла: очень сильно, я с трудом мог это выносить.

Симптом № 12. Ощущение удушья:

0 баллов: совсем не беспокоил.

1 балл: слегка, не слишком меня беспокоил.

2 балла: умеренно, это было неприятно, но я мог это переносить.

3 балла: очень сильно, я с трудом мог это выносить.

Симптом № 13. Шаткость походки:

0 баллов: совсем не беспокоил.

1 балл: слегка, не слишком меня беспокоил.

2 балла: умеренно, это было неприятно, но я мог это переносить.

3 балла: очень сильно, я с трудом мог это выносить.

Симптом № 14. Страх утраты контроля:

0 баллов: совсем не беспокоил.

1 балл: слегка, не слишком меня беспокоил.

2 балла: умеренно, это было неприятно, но я мог это переносить.

3 балла: очень сильно, я с трудом мог это выносить.

Симптом № 15. Затруднённость дыхания:

0 баллов: совсем не беспокоил.

1 балл: слегка, не слишком меня беспокоил.

2 балла: умеренно, это было неприятно, но я мог это переносить.

3 балла: очень сильно, я с трудом мог это выносить.

Симптом № 16. Страх смерти:

0 баллов: совсем не беспокоил.

1 балл: слегка, не слишком меня беспокоил.

2 балла: умеренно, это было неприятно, но я мог это переносить.

3 балла: очень сильно, я с трудом мог это выносить.

Симптом № 17. Испуг:

0 баллов: совсем не беспокоил.

1 балл: слегка, не слишком меня беспокоил.

2 балла: умеренно, это было неприятно, но я мог это переносить.

3 балла: очень сильно, я с трудом мог это выносить.

Симптом № 18. Желудочно-кишечные расстройства:

0 баллов: совсем не беспокоил.

1 балл: слегка, не слишком меня беспокоил.

2 балла: умеренно, это было неприятно, но я мог это переносить.

3 балла: очень сильно, я с трудом мог это выносить.

Симптом № 19. Обмороки:

0 баллов: совсем не беспокоил.

1 балл: слегка, не слишком меня беспокоил.

2 балла: умеренно, это было неприятно, но я мог это переносить.

3 балла: очень сильно, я с трудом мог это выносить.

Симптом № 20. Прилив крови к лицу:

0 баллов: совсем не беспокоил.

1 балл: слегка, не слишком меня беспокоил.