переходят границы, набирают лишний вес и после этого пытаются контролировать его: соблюдают диету, периодически голодают, курят, принимают средства, понижающие аппетит.

Пациенты тяжело страдают из-за приступов обжорства, у них наблюдается навязчивый страх ожирения. Каждый приступ усиливает страх прибавления в весе, подавленность, острое недовольство собой и самообвинения, чувство стыда, неполноценности и потребность в самонаказании. Таким извращенным карающим наслаждением становится следующий приступ.

В системе ценностей начинает доминировать питание. День планируется с учетом того, где и что можно съесть. При этом молоко ассоциируется с чувством защищенности, сладости – награды, мясо – силы, кофе и спиртное – взрослости, икра – престижа. Остальные интересы блекнут, из-за чего жизнь кажется больным все более пресной. Личностная самооценка все больше снижается, и человек пытается повысить ее за счет достижений в других сферах. В ряде случаев развивается повышенная сексуальная активность с тенденцией к многочисленным безличным связям.

Процесс еды уменьшает ситуационную тревогу и обиду за счет смещения внимания на тело, вес которого легче контролировать, чем ситуацию и свое эмоциональное состояние. Поглощение пищи призвано заменить акт сосания груди, который уже стал неосуществимым. За маской любви к еде (груди, матери) в хищном рте и ненасытном желудке прячутся жадность, зависть и ревность. Агрессивное поедание пищи демонстрирует всепоглощающий контроль.

В рамках азартного поведения обильная и необычная еда вызывает «острые ощущения» и отражает уход от реальности (бегство в пиршество, оргию). Непременным условием приступа обжорства с рвотой является изоляция, как при мастурбации, суррогатом которой можно считать оральный оргазм. Однако нарастающая изоляция и отказ от контактов приводят к заместительному удовлетворению на оральном уровне – таким образом, возникает порочный круг. Неприемлемость сексуальных фантазий и агрессивных побуждений проявляется символически, на языке тела и пищевого поведения. Ожирение служит «поясом целомудрия», демонстрируя отказ от сексуальной привлекательности и половой роли.

При переедании чаще, чем при нервной анорексии, отмечаются семейные конфликты, нечуткое отношение родителей к ребенку или пренебрежение его личностью. В семье обычно доминирует мать, которая устанавливает с ребенком симбиотические отношения, задерживает его двигательное развитие и готовность к социальным контактам, удерживает его в пассивно-поглощающей позиции. Для робкого ребенка физический объем тела представляет безопасность и силу, защиту от внешнего мира и связанной с ним ответственности.

Борьба за психологическую независимость своей личности от матери выражается в двойственном отношении к еде.

1. В основе экзистенциальной мотивации лежит чувство внутренней пустоты и скуки. Пища заполняет рот и живот, вызывая эйфорию, которая не может заменить наполненной внутренней жизни.

2. Символически реализуются фантазии о беременности и кастрационные желания (откусывание батона, колбасы).

В родительской семье обжоры ожирение понимается как положительное отношение к себе, как способность наслаждаться вкусом пищи и эстетикой блюд, как щедрость и широта натуры в отношении питания, как приверженность устоявшимся традициям в питании. Как правило, в детстве мать или бабушка будущего обжоры закармливали его вместо удовлетворения его эмоциональных потребностей и хорошо относились к нему лишь тогда, когда он хорошо ел. В результате ребенок не может чувствовать себя хозяином собственного тела. Он не знает, когда он голоден, а когда сыт, не осознает и не контролирует собственные потребности и импульсы.

В результате у будущего пациента развиваются настороженность, апатически-мрачное отчаяние; стремление к бегству в одиночество, притязательно-агрессивное чувство вины. Переедание и избыточный вес являются вызовом родительскому и общественному мнению о правильном питании и идеальной фигуре: таким образом девушка или юноша пытаются преодолеть инфантильную зависимость.

Нервная булимия

Нервная булимия (греч. bus – бык, limos – голод) отличается тем, что больные после приступа переедания, боясь ожирения и разоблачения, взывают рвоту искусственно. Для пациента важно не только съесть продукт, но и испортить его и затем выбросить как обесцененный и побежденный. «Промыть желудок» и «очистить кишечник» после еды – это все равно что «умыть руки» для «очистки совести». За маской любви к еде (к груди, матери) в хищном рте и ненасытном желудке прячутся жадность, зависть и ревность. Переедание может быть бессознательной попыткой пациентки изолироваться от властной и манипулирующей матери, которая пугала дочь, что она не сможет выйти замуж, если располнеет.

Не в состоянии выразить свой протест открыто, больная поглощает большое количество неудобоваримой пищи, словно хороня под ней проглоченную мать, и одновременно испытывает страх погибнуть без матери от голодной смерти. Последней попыткой восстановить контроль над проглоченной пищей становится рвота или испражнение, символизирующие выкидыш, отказ от беременности.

Для определения степени ожирения используется индекс Брока: масса тела в килограммах равна росту в сантиметрах минус 100. Сегодняшние идеалы требуют отнять от полученной цифры 10 % для мужчин и 5 % для женщин. Начальную стадию ожирения определяют при увеличении массы тела на 15–20 % от нормального показателя с учетом роста и возраста. При увеличении массы тела на 30 % ожирение становится очевидным.

Течение обычно многолетнее, хроническое, со спонтанными улучшениями. Болезнь нередко умело скрывается даже от членов семьи. Этому способствует то, что больные отрицают факт своего повышенного аппетита и объективную тяжесть своего ожирения и полноты. В то же время сверхценное желание снизить вес при отсутствии контроля над своим пищевым поведением заставляет пациентов сравнительно легко соглашаться на лечение.

Избегающе-ограничительное расстройство приема пищи

Это расстройство приема пищи проявляется чаще у девочек-подростков. Больные старательны и успешны в учебе, их интеллект развит выше среднего. При этом их мышление работает по типу «все или ничего». Больные избирательно общительны или замкнуты, ранимы, излишне требовательны к себе, до изнурения занимаются физическими упражнениями, сохраняют повышенную активность даже при долгом голодании. Эти особенности личности затрудняют адаптацию к половому созреванию и жизненным переменам, характерным для юношеского возраста.

Психосексуальное развитие девушек, склонных к голоданию, заторможено, в то же время месячные у них начинаются раньше, чем у сверстниц. У пациентки может быть противоречивое отношение к родителям после пережитого в раннем детстве и не переработанного физического насилия с их стороны. Бессознательная тревога может затем актуализироваться во время первого эротического опыта со сверстником.

После преодоления трудностей, связанных с необходимостью подавлять аппетит, он исчезает, повышается настроение, усиливается двигательная активность. Некоторым нравится это состояние, и они стремятся его продлить. Повторное голодание становится уже самоцелью. Достигнутая голоданием эйфория снижает критику к состоянию, происходит потеря контроля, и девочка продолжает голодать даже тогда, когда это становится небезопасным. В некоторых случаях расстройство может предшествовать началу анорексии.

Ты лучше голодай, чем что попало есть,

И лучше будь один, чем вместе с кем попало.

Омар Хайям

Нервная анорексия

Нервная анорексия (греч. an – нет, orexis – аппетит) названа так неточно,