расхождение продольно расположенных волокон апоневроза. При этом волокна апоневроза расходятся друг от друга на расстоянии 2–3 мм. В этих случаях содержимое грыжевого мешка не может расширить или разрушить поверхностное кольцо, т. к. его наружная полуокружность формирована волокнами, которые располагаются в поперечном направлении. При выполнении пластики нам всегда приходится рассекать это кольцо. Если имеется треугольная форма поверхностного кольца, то грыжа проходит через него транзитом, не вызывая расхождение волокон апоневроза.

Прямая паховая грыжа не образует «затор» у поверхностного кольца и не вызывает расхождение волокон апоневроза, т. к. ее грыжевые ворота широкие и располагаются вблизи поверхностного кольца. Эти особенности позволяет прямой грыже «штурмовать» поверхностное кольцо в основном из брюшной полости.

В редких случаях эти данные могут быть искажены в зависимости от объема содержимого грыжевого мешка и степени его воздействия на область поверхностного кольца.

Таким образом, если во время операции мы наблюдаем расхождение волокон апоневроза, то это значит, что у пациента имелась щелевидная форма поверхностного кольца. При отсутствии расхождения волокон апоневроза — треугольная форма или прямая паховая грыжа.

В этом случае полное закрытие или реконструкция поверхностного кольца, препятствующие возникновению рецидива, является невозможной без выполнения послабляющего надреза медиального листка апоневроза.

Подробное описание выполнения и обоснования этого надреза дано в главе № V.

Овальная форма поверхностного кольца занимает промежуточное состояние, когда в одних случаях, при ее максимальных поперечных размерах не будет разволокнения апоневроза, а при меньших поперечных размерах будет расхождение волокон.

Обычно расхождение наблюдается между несколькими парами волокон апоневроза напротив верхнего угла поверхностного кольца, где апоневроз раскрывается, образуя медиальную и латеральную ножки. Место в центральной части, где волокна расходятся, является ориентиром для выполнения разреза апоневроза.

Таким образом, при треугольной форме и максимальных размерах овальной формы поверхностного кольца выполнение послабляющего надреза медиального листка является обязательным.

Мы применяем и рекомендуем выполнение послабляющего надреза при всех формах поверхностного кольца. Это продиктовано особенностями заживления апоневротической ткани, которое происходит медленнее других тканей.

По данным В. Н. Егиева и П. К. Воскресенского (2015) заживление раны апоневроза протекает в три фазы. Третья фаза созревания может длиться до 12 месяцев и более для образования «зрелого» коллагена. К концу года прочность рубца может достигать 90 %, однако никогда он не достигает прочности исходного апоневроза. В течение этого времени повышенное давление действует на нить, соединяющая края апоневроза, и она либо «растягивается», либо «прорезает» ткань.

Выполнение послабляющего надреза не только при треугольной форме поверхностного кольца позволяет обеспечивать стыковку сшиваемых тканей с запасом, что способствует значительному снижению давления на нить. В этих случаях для повторного выхода грыжи через поверхностное кольцо после его реконструкции или полного закрытия необходимо, чтобы грыжа могла вызвать разрыв лигатуры или волокон апоневроза в поперечном направлении. Такими силовыми возможностями грыжа, как мы понимаем, не владеет. В этих случаях нет необходимости в использовании эндопротеза для дополнительного укрепления 4-го отдела.

Необходимо отметить то, что размеры или форма поверхностного кольца, в том числе и его треугольная форма, не имеют никакого отношения к формированию паховой грыжи. От формы поверхностного кольца зависит степень эффективности пластики поверхностного кольца и возможность формирования рецидива.

Глава IV. Проблемы основных методов пластики паховой грыжи

Ни один из вариантов пластики задней стенки, в том числе и использование П-образного шва, не может противостоять расширяющему и разрушающему действию внутрибрюшного давления на глубокое кольцо и заднюю стенку пахового канала без мышечной поддержки.

Действительно, восстановление задней стенки у глубокого кольца выполняется соответственно диаметру семенного канатика с небольшим запасом, т. е. проводится восстановление задней стенки до грыжевого состояния. Приводящие и предрасполагающие факторы, основными из которых являются анатомо-топографические особенности строения пахового треугольника, остаются и могут способствовать возврату заболевания.

Это подтверждает длительный путь, проделанный с момента, когда еще в 1887 г Марси предложил и применил простой вариант устранения повреждения задней стенки, вызванного косой паховой грыжей при прохождении через глубокое кольцо в паховый канал.

По Марси обычно накладывают один или два узловых шва на область повреждения задней стенки. Швы располагаются параллельно волокнам поперечной фасции, и при затягивании шва фиксация лигатуры между волокнами будет непрочной. В данном случае лигатура не фиксируется за волокна поперечной фасции. При продолжающем воздействии внутрибрюшного давления дефект может легко возобновиться.

Узловые швы на апоневрозе, в отличие на поперечной фасции, располагаются перпендикулярно к его волокнам и обеспечивают прочную стыковку листков апоневроза наружной косой мышцы живота.

В 1977 году Ю. А. Нестеренко и Ю. Б. Салов предложили оригинальную методику однослойной пластики задней стенки пахового канала с использованием однородных тканей. Пластику выполняют сшиванием объединенного сухожилия с подвздошно-лобковым тяжом с захватом поперечной фасции. Успех операции определяется выраженностью объединенного сухожилия и подвздошно-лобкового тяжа. В подавляющем большинстве случаев объединенное сухожилие не выражено, из-за чего его не удается визуализировать для захвата в шов. При отсутствии соединенного сухожилия необходимо мобилизовать и сместить вверх край внутренней косой мышцы живота, что сопровождается значительным усложнением хода операции и травматизацией мышечной ткани.

При этих двух методах остается неясным, как будут восстановлены мышцы и апоневроз. Если их пластика оставлена на усмотрение оперирующего хирурга, то он, скорее всего, использует более простой для выполнения метод по Жирару-Спасокукоцкому. Критическая оценка данному методу будет обоснована ниже.

С середины ХХ века громко заявила о себе операция по Шолдайсу, в которой определяющим являлось создание дупликатуры из поперечной фасции для укрепления задней стенки. Данная операция предусматривает иссечение m.cremaster, якобы для более надежной пластики глубокого кольца. На самом деле m.cremaster не имеет никакого отношения к формированию диаметра глубокого кольца.

Элементы семенного канатика до вхождения в глубокое кольцо располагаются по отдельности на задней поверхности брюшины.

Только в пределах глубокого кольца элементы собираются вместе и являются еще оголенными. При выходе из глубокого кольца они во главе с яичком «окутываются» в поперечную фасцию уже под названием внутренняя семенная оболочка. Поперечная фасция остается фиксированной по краям глубокого кольца и препятствует проходу грыжи вне элементов. Грыжевое выпячивание может пройти через глубокое кольцо только вместе с элементами. Находясь вместе с элементами семенного канатика, грыжа как бы является еще одним его «элементом», но нежелательным. Косая паховая грыжа может разрушить поперечную фасцию пахового канала только при выходе из