Для этого, при пальцевом исследовании поверхностного пахового кольца наносили отметку на кожу соответственно проекции его верхнего угла (рис. 56 а). Определяли и отмечали место расположения лонного бугорка (рис. 56 б).

Расстояние между ними оказалось в тех же пределах, что и ширина между медиальной ножкой и местом прикрепления паховой связки к лонной кости, измеренной во время операции.

Рисунок 56. Основные точки пахового треугольника а) поверхностное паховое кольцо; б) лонный бугорок; в) расстояние между ними; г) определение расположения глубокого пахового кольца

Расстояние между местами прикрепления латеральной и медиальной ножек поверхностного кольца у 57 (47,1 %) пациентов было от 1,3 до 2,1 см (рис. 57-ВВ1), у 49 (40,5 %) — от 2,2 до 2,7 см (рис. 57-ВВ2), у 15 (12,4 %) — 2,8–3,2 см (рис. 57-ВВ3). Это указывает на широкий диапазон между их расположением (рис. 57)

Рисунок 57. А — В паховая связка; б1 глубокое кольцо; б1В1, б1В2, б1В3 линии разреза соответственно расположению угла поверхностного кольца

Таким образом, в 47,1 % случаев, когда расстояние составляло от 1,3 до 2,1 см пациентам выполняли кожный разрез ориентированно на вектор б1В1, который соответствует стандартному разрезу — параллельно и на 2 см выше паховой связки. В 40,5 % случаях при расстоянии от 2,2 до 2,7 см — ориентированно на вектор б1В2. При расстоянии более 2,8 см, в 12,4 % случаев, ориентировано на вектор б1В3. Разрез кожи проводился в пределах 7 см.

На рисунке 58 (интраоперационное фото) отмечены точки, соответствующие поверхностному и глубокому кольцам и расстояние между ними — линия разреза.

Рисунок 58. Между точками линия разреза

На практике нет необходимости нанесения всех этих ориентиров, достаточно нанести «крестик» на кожу в проекции верхнего угла поверхностного кольца (рис. 56а). Его определение позволяет после обнажения апоневроза наружной косой мышцы живота обнаружить верхний угол поверхностного кольца в центре нижнего угла раны (рис. 59).

Рисунок 59. Поверхностное кольцо в центре нижнего угла раны

Правильно выполненный доступ при операциях вносит свой положительный вклад: облегчаются манипуляции, не растягиваются и не травмируются мягкие ткани.

Дальнейший этап операции стандартный — разрез кожи на всем протяжении пахового треугольника, выделение и удаление грыжевого мешка, мобилизация семенного канатика на всем его протяжении с оголением поперечной фасции. Выделение лонного бугорка для наложения под визуальным контролем медиального шва между медиальной ножкой поверхностного кольца и паховой связкой у места прикрепления к лонной кости. Перед наложением этого шва выполняем послабляющий надрез медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота.

Протяженность повреждения поперечной фасции определяли по диаметру шейки грыжевого мешка. Данные о диаметре можно получить при пальцевом вправлении содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, так же как при пальцевом исследовании определяем диаметр поверхностного кольца. Можно измерить и визуально, используя линейку на рукоятке скальпеля, после вскрытия грыжевого мешка до затягивания лигатуры на культи. Диаметр грыжевых ворот и размер повреждения поперечной фасции в большинство случаях равнозначны.

A. I. Gilbert (1991) предложил деление косых и прямых паховых грыж до шести типов. Согласно его классификации: типы 1, 2, 3 — это косые паховые грыжи. Типы 4, 5 и 6 — прямые. Диаметр грыжи определялся по количеству пальцев, пропускаемых внутренним паховым отверстием.

Мы проводили измерения диаметра грыжевых ворот в числах. При косых паховых грыжах диаметр шейки грыжевого мешка от 0,5 до 1,4 см наблюдался у 65 (67,7 %), от 1,5 до 2,0 см — 24 (25,0 %), 2,0–2,5 см — 7 (7,3 %) пациентов. Разрушение поперечной фасции при косых паховых грыжах не выходило за пределы 2,5 см. Необходимо отметить, что диаметр грыжевых ворот находится вне зависимости от размеров самой грыжи. При больших или пахово-мошоночных косых грыжах диаметр грыжевых ворот может быть в пределах 1-го см или меньше и, наоборот, при небольших паховых грыжах — до 2-х см или больше.

Если грыжевые ворота небольших размеров и высокие цифры внутрибрюшного давления, то грыжевой мешок продолжает заполняться его содержимым и увеличиваться в размерах. В такой ситуации обратное перемещение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость затруднено. Создаются условия для формирования больших или пахово-мошоночных грыж. При этих грыжах хирургам часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда его содержимое вправить в брюшную полость до операции или во время операции бывает затруднено. При больших размерах грыжевых ворот содержимое грыжи легко вправляется в брюшную полость. При прямой грыже, из-за наличия широких ворот, грыже легче вернутся назад, чем прокладывать путь в мошонку, чем и объясняется «дефицит» прямых пахово-мошоночных грыж. Таким образом, в большинстве случаев, не размер грыжевого мешка определяет диаметр грыжевых ворот, а от диаметра грыжевых ворот зависит размеры грыжи.

Предлагаемая нами пластика начинается с восстановления поперечной фасции. На область повреждения накладывали П-образный шов. Для этого шва использовали нить, наложенная на культю грыжевого мешка. Это позволяет под визуальным контролем проследить ход иглы, определить протяженность захватываемых тканей и предупредить повреждение внутренних эпигастральных сосудов.

Кроме того, культя грыжевого мешка остается фиксированной к нижней поверхности восстановленной поперечной фасции. Фиксация узлового шва по Марси между поперечными волокнами поперечной фасции является не прочной (рис. 60-а), а при продолжающем воздействии внутрибрюшного давления дефект может возобновиться.

Рисунок 60. Узловой шов (а)

Преимущество П-образного шва заключается в том, что он фиксируется за несколько волокон поперечной фасции (рис. 60-б).

Рисунок 60. П-образный шов (б)

Рисунок 60. Завершение П-образного шва (в)

В этом случае лигатура при затягивании шва цепляется за эти волокна, обеспечивая прочность пластики поперечной фасции (рис. 60-в).

Повреждения поперечной фасции при прямых паховых грыжах выражены в большей степени. У 4 (9,5 %) пациентов повреждение имело место от глубокого кольца до лонного бугорка. Протяженность повреждения от 2,5 до 3,5 см наблюдалось у 32 (76,2 %) пациентов. У 6 (14,3 %)