ПАЦИЕНТ: Нет, никогда. Если я начинаю кричать, она расстраивается, и я из-за этого расстраиваюсь тоже. И вообще, когда поднимается крик, никто никого не слышит. Все только расстраиваются.

ТЕРАПЕВТ: Таким образом, если вы хотите донести свою мысль, повышение голоса – не самая эффективная стратегия. А можете ли вы просто принять, что ваши мнения в некоторых вопросах расходятся? Например, было бы полезно сказать жене мягко и без напора: «Наверное, нам придется сойтись на том, что мы в чем-то друг с другом не согласны». Как вы думаете, что произойдет, если вы так спокойно выразите готовность принять ситуацию? [ПРАКТИКА ПРИНЯТИЯ]

ПАЦИЕНТ: Если бы мне это удалось (а я понимаю, как это будет трудно), ситуация бы существенно улучшилась.

ТЕРАПЕВТ: Вы полагаете, что сделать это будет трудно, потому что, когда вы злитесь, вам кажется, что ваши сильные эмоции буквально заставляют вас говорить что-то резкое. Как будто есть правило: «Чем сильнее эмоция, тем громче нужно кричать». [ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ] Но именно в таких ситуациях попробуйте действовать противоположным образом. [ПРОТИВОПОЛОЖНОЕ ДЕЙСТВИЕ] Вы можете отстраниться от происходящего и спокойно, мягко донести свои мысли до жены. [ОСОЗНАННОЕ ОТСТРАНЕНИЕ] Это то, что мы называем действием вопреки или противоположным действием, – вы злитесь, но ведете себя спокойно. Если вам это удастся, вы в конце концов станете более сдержанным. Хотите попробовать?

ПАЦИЕНТ: Я мог бы попробовать. Хотя я знаю, что это будет непросто.

ТЕРАПЕВТ: Если вы не попытаетесь что-то изменить, вам тоже будет нелегко. Интересно, бывало ли, что на встречах с деловыми партнерами вы поступали именно таким образом? Например, приходилось ли вам работать с не самыми приятными людьми, сдерживать злость и вести себя дипломатично и профессионально? [ПРИМЕРЫ ТЕКУЩЕГО АДАПТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ, ПРИНЯТИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НОВЫХ ДОПУЩЕНИЙ]

ПАЦИЕНТ: Вы знаете, довольно часто.

ТЕРАПЕВТ: Иными словами, вы вполне на это способны. Вам просто нужно попробовать. Постарайтесь общаться с женой как с самым важным клиентом в вашей жизни.

ПАЦИЕНТ: Было бы отлично, если бы у меня получилось. Ведь с незнакомыми людьми я веду себя намного разумнее, чем с близкими.

ТЕРАПЕВТ: Возможно, все мы иногда выходим за рамки, когда дело касается семейных отношений.

Цель написания этой книги – дать возможность практикующим специалистам ознакомиться с широким спектром когнитивно-поведенческих техник, полезных при работе с разными формами психопатологии. Мое наблюдение состоит в том, что нам, клиницистам, легко сосредоточиться на наших любимых техниках и применить те же самые несколько методов почти ко всем, кто входит в наш кабинет. Привычные методы действительно могут помогать большинству пациентов; они подходят для работы в рамках модульной, краткосрочной психотерапии, когда наиболее важны простота и эффективность. Но для опытных специалистов, которым постоянно приходится сталкиваться со сложными случаями и труднопреодолимыми препятствиями, знания нескольких приемов недостаточно. Умение применять разнообразные техники из «соревнующихся» школ КПТ может существенным образом повысить результативность работы. В рамках собственной практики я многократно замечал, что одним пациентам помогает когнитивная реструктуризация, другим – сосредоточение на решении проблемы, третьим – осознанность и принятие. Возможно, вы не поймете этого, пока сами не попробуете что-то новое.

Проведите опрос среди своих друзей и коллег. Задайте им следующие вопросы: «Когда вы расстроены, что вы делаете, чтобы справиться с чувствами?» Я регулярно спрашиваю об этом участников мастер-классов, проводимых в Американском институте когнитивной терапии в Нью-Йорке. Только представьте, какие разнообразные ответы можно получить. Люди используют социальную поддержку, техники решения проблем, поведенческую активацию, осознанность, избегание, еду, алкоголь, юмор, принятие и целый ряд других копинг-стратегий. Некоторые из них оказываются эффективнее других, а какие-то приводят к возникновению долгосрочных негативных последствий. Я, например, предпочитаю способы, связанные с постановкой и достижением целей, – хотя и признаю эффективность других подходов. Иными словами, когда я расстраиваюсь – как расстраивается любой другой живой человек, – я стараюсь либо решить проблему, либо изменить свою цель. Я мог бы мысленно отстраниться от ситуации и принять ее как данность. Но обычно я спрашиваю себя: «Какую проблему я должен решить», «На достижении какой цели мне необходимо сосредоточиться?» или «Нужно ли мне скорректировать мою цель?» Конечно, это не означает, что я считаю свое психическое здоровье идеальным или образцовым. Я лишь демонстрирую, что люди, для которых характерны слабо выраженные навязчивые состояния (к которым, вероятно, отношусь и я), могут предпочесть заняться решением проблем, а не когнитивной реструктуризацией. Другие для достижения тех же целей привлекают социальную поддержку. Кто-то использует реструктуризацию. А кто-то приходит к идеям осознанности. Интересно, что именно эта практика оказывается весьма эффективной, хотя интересуются ею немногие. Игра стоит свеч, но она действительно не слишком подходит для применения в повседневной жизни. Это не самый естественный для нас образ мыслей. Для освоения данного навыка нужно усиленно тренироваться и развивать внимание.

Итак, какие вопросы мы рассмотрели в этой книге? Некоторые могли заметить, что в ней были освещены далеко не все важные и актуальные темы. Это правда. Но это было неизбежно. Мы живем во времена большого разнообразия клинических подходов, безусловно, ценных для практикующих специалистов, – но охватить их все в одной книге просто физически невозможно. Даже приверженцы КПТ признают эффективность терапии с опорой на ментализацию, психодинамической терапии, основанной на переносе, и интерперсональной психотерапии – а ведь эти три направления возникли в рамках психодинамического подхода. И в рамках каждой из этих систем работают выдающиеся специалисты, доказавшие практическую ценность своих методов. Однако эта книга сосредоточена на когнитивно-поведенческих техниках. Поведенческие терапевты также пользуются широким спектром техник с доказанной эффективностью, но чтобы сделать эту книгу удобной для чтения, я лишь привожу на них ссылки. При желании читатель может ознакомиться с этими подходами самостоятельно. Наконец, важную роль в процессе лечения играет медикаментозная терапия. И иногда психотерапия направлена в первую очередь на то, чтобы убедить пациентов в необходимости приема лекарственных средств (например, при лечении биполярного расстройства), следования режиму и преодоления побочных эффектов. Некоторые из описанных в этой книге техник помогут в достижении этих целей.

И все же в этой книге нам удалось охватить многое. Мы начали с обзора техник, помогающих выявлять и формулировать автоматические мысли, а также разделять мысли, реальность, чувства и поведение. Мы поговорили о том, как можно научить пациентов проверять эти мысли, оценивать их полезность, последствия и истинность. Не стоит забывать, что когнитивная терапия не направлена на отрицание или подавление мыслей. Наша цель – их выявить и проанализировать. Мы не избавляемся от мыслей, а изменяем степень доверия к ним и силу их влияния. Ведь каждый день я могу думать о том, что я зебра, – но зеркало все равно будет доказывать, что эта мысль нереалистична (надеюсь).