создают совершенно другую картину, гораздо более неприятную и подозрительную. Но теперь эта пациентка боится идти к врачу, а ее дочь пишет в интернете неведомым теткам в белых халатах, обращаясь к ним с очень конкретным вопросом о конкретном анализе.

Проблема в том, что ответ на этот вопрос, оторванный от контекста, не приносит пациенту никакой пользы и даже вредит. Если бы я просто ответила «нет, не факт, что рак», то все могли бы успокоиться на какое-то время и… это время потерять. Именно поэтому ни один анализ нельзя интерпретировать в отрыве от человека в целом и от конкретно его клинической ситуации.

Есть и другие, еще более специфические методы исследования опухоли – таких методов существует бесчисленное множество, и останавливаться на них мы, пожалуй, не будем.

Итак, мы разобрались со структурой опухоли как определяющим фактором в процессе диагностики, и теперь давайте перейдем к вопросу о распространенности опухоли.

5.2. Распространенность опухоли

Для принятия решения о лечении данные о распространенности опухоли не менее важны, чем знание о ее структуре. Получить необходимую информацию о распространенности опухоли помогают определенные манипуляции, которые можно разделить на две группы:

• визуализация разных частей организма;

• другое (сборная солянка из очень частных случаев, некоторые из которых мы рассмотрим).

Начнем с первой.

Методов визуализации существует великое множество, и о многих из них вы наверняка слышали. К ним относятся:

• рентгенография,

• УЗИ (ультразвуковое исследование),

• КТ (компьютерная томография),

• МРТ (магнитно-резонансная томография),

• ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ),

• сцинтиграфия.

Дальше для удобства я буду использовать сокращения этих названий.

5.2.1. РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Это один из самых давних методов визуализации, известных человечеству. В онкологии рентгенография зачастую выполняет вспомогательную функцию, например, она позволяет врачу посмотреть, есть ли лишняя жидкость в грудной полости, правильно ли установлена порт-система для доставки лекарственных препаратов в организм и так далее. Но для полноценной диагностики этот метод подходит не всегда: у рентгенографии не очень высокая разрешающая способность в сравнении с той же компьютерной томографией.

5.2.2. УЗИ

УЗИ тоже часто используется как вспомогательный метод диагностики. Например, под УЗИ-навигацией можно сделать биопсию из молочной железы или печени, с помощью УЗИ иногда (но далеко не всегда!) можно отслеживать эффект лечения.

Почему УЗИ – это только вспомогательный метод? Дело в том, что это исследование достаточно субъективно.

Очень многое зависит от качества аппаратуры, которая используется для него, но это только полбеды: очень большую роль играет также и то, как именно конкретный специалист расположил датчик. Приведу пример из практики.

На прием пришла молодая пациентка. За месяц до нашей первой встречи у нее был диагностирован рак молочной железы, для лечения которого до операции требовалось провести несколько курсов химиотаргетной терапии. Первый цикл лечения она получила по месту жительства, но это лечение было неоптимальным. Я перенаправила пациентку в другой центр в Питере, где она и продолжила лечение по ОМС. Это лечение сработало хорошо: даже наощупь было очевидно, что опухоль быстро уменьшается. Но пациентка по своей инициативе решила сделать более качественное УЗИ в Питере (хотя большой медицинской нужды в этом не было), и это УЗИ ее очень расстроило: в результатах нового исследования были описаны лимфоузлы в подмышечной впадине со стороны, пораженной опухолью, а в предыдущем, которое было сделано по месту жительства в поликлинике, про эти лимфоузлы не было сказано ни слова! Конечно, пациентка очень испугалась и восприняла это как негативную динамику, но так ли это на самом деле?

Итак, давайте разберем клиническую картину этой пациентки по результатам исследования:

• УЗИ два месяца назад: лимфоузлы не описаны (то есть их вроде бы и нет);

• УЗИ сейчас: описано несколько лимфатических узлов в подмышечной области (то есть они будто бы появились). К слову, эти лимфоузлы просто описали, при этом они были абсолютно нормальных размеров.

Оценив все данные, мы пришли к выводу, что лимфоузлы, которые так сильно напугали пациентку, не появились, а были и раньше, просто специалист, который делал первое УЗИ, их либо не увидел, либо не описал.

И учитывая тот факт, что по размерам опухоли в молочной железе динамика была явно положительной, дополнительного повода для беспокойства не возникло.

Из этой истории можно извлечь следующий ключевой момент.

Если что-то не было описано в одном исследовании, но было описано в другом, то это еще не означает, что это «что-то» появилось. Чтобы делать выводы о появлении новых тревожных факторов, нужно смотреть снимки в динамике – в идеале у одного и того же специалиста на одном и том же аппарате.

Для УЗИ в силу довольно высокой субъективности это особенно важно.

5.2.3. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)

КТ является самым частым методом обследования в онкологии. В отличие от рентгена и УЗИ, этот метод позволяет рассмотреть любые структуры внутри организма, причем, что называется, «послойно», с достаточно высокой точностью.

Рис. 11. КТ

В подавляющем большинстве случаев пациенту с впервые выявленной злокачественной опухолью мы рекомендуем сделать КТ грудной клетки и брюшной полости, нередко дополнительно нужно сделать КТ шеи или КТ органов малого таза. И очень важно отметить, что практически всегда, когда есть возможность, мы проводим это исследование с контрастированием (это введение в организм специальных веществ, которые улучшают визуализацию органов).

В некоторых случаях к контрасту могут быть противопоказания (например, почечная недостаточность) – тогда мы рассматриваем другие варианты. Узнать об этих противопоказаниях можно по анализу крови на креатинин (это показатель, который говорит нам о функции почек) – именно поэтому при записи на КТ всегда спрашивают уровень креатинина.

Для отслеживания эффекта лечения тоже можно делать снимки КТ. Очень важно, чтобы у лучевого диагноста была возможность оценить происходящее именно в динамике – то есть сравнить непосредственно снимки, а не только их описания.

Онкологу во время приема тоже желательно смотреть снимки – во-первых, чтобы «знать врага в лицо» и иметь возможность самостоятельно оценить ситуацию, а во-вторых, чтобы не сделать ложных выводов из описаний.

Об этом у меня тоже есть история из жизни.

Это тоже история про визуализацию. На прием пришел пациент, который уже довольно длительное время лечился от рака толстой кишки с метастазами в легких.

Недавно ему поменяли схему лечения, и очень важно было понять, работает она или нет. Чтобы это определить, было сделано КТ органов грудной клетки до начала новой схемы и спустя несколько циклов лечения – через два месяца.

Для оценки эффекта лучевые диагносты обычно