рекомендуется повторное обследование через 3 мес. При сохранении высокого уровня ВН рекомендуется начать АРВТ (В2).

Подбор схемы лечения больных, ее замена при отсутствии эффекта или токсичности препаратов, а следовательно, в целом эффективность терапии во многом зависят от опыта врача-специалиста, его квалификации. Поэтому в нашей стране лечение больных проводят специалисты территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.

Диспансеризация. Своевременно начатое лечение и приверженность к нему в дальнейшей жизни больного во многом определяют характер течения болезни. Поэтому диспансеризации отводится важная роль, осуществляет ее у взрослых инфекционист Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, а наблюдение за детьми осуществляет педиатр Центра или педиатр первичного звена под методическим руководством врача Центра. При этом проводятся плановые консультации врача-инфекциониста и врачей других специальностей, лабораторные и инструментальные исследования. Учет по поводу ВИЧ-инфекции включает:

– определение клинической стадии и фазы ВИЧ-инфекции;

– выявление показаний к АРВТ;

– выявление показаний к химиопрофилактике вторичных заболеваний;

– выявление вторичных заболеваний, определение их тяжести и необходимости терапии;

– выявление сопутствующих заболеваний (в том числе связанных с ВИЧ-инфекцией), определение их тяжести и необходимости лечения;

– психосоциальную адаптацию пациента.

Лабораторные исследования включают определение абсолютного количества CD4-лимфоцитов в крови, определение количества РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови, клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула); анализ крови биохимический (общий белок, креатинин, АСТ, АЛТ, общий билирубин, глюкоза, ЛДГ, ГГТ, ЩФ, холестерин, триглицериды, панкреатическая амилаза или липаза, общий (клинический) анализ мочи, серологическое исследование на гепатит В (HВsAg, анти-HBcor IgG), серологическое исследование на гепатит С (анти-HCV IgG); серологическое исследование на сифилис.

ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ

1. К какой группе инфекций относится ВИЧ/СПИД?

2. Дайте характеристику возбудителю ВИЧ-инфекции.

3. Почему введены понятия «ВИЧ-инфекция» и «СПИД»?

4. Перечислите пути передачи ВИЧ.

5. Перечислите группы риска инфицирования ВИЧ.

6. Почему инфицированная кровь представляет наибольшую угрозу для заражения, однако не является основным путем инфицирования?

7. Назовите фазы течения ВИЧ-инфекции.

8. Перечислите основные варианты органопатологии при ВИЧ-инфекции.

9. Что входит в список СПИД-ассоциированных заболеваний?

10. Приведите российскую классификацию ВИЧ-инфекции.

11. Дайте характеристику 4-й стадии ВИЧ-инфекции.

12. Почему СПИД-ассоциированные онкологические заболевания относятся к группе инфекционных?

13. Назначьте план обследования пациента с подозрением на ВИЧ-инфекцию.

14. Чем отличается ИФА от иммунного блота при обследовании лиц на ВИЧ-инфекцию?

15. Почему отрицательные данные ПЦР не могут быть основным показателем исключения у подозреваемого ВИЧ-инфекции?

16. Назовите основные группы антиретровирусных препаратов.

17. Обоснуйте показания к назначению больному антиретровирусной терапии.

18. В чем суть профилактики ВИЧ-инфекции в России?

Глава 13. ВИРУСНЫЕ ЛИХОРАДКИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ЧЛЕНИСТОНОГИМИ, И ВИРУСНЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ

13.1. Геморрагические лихорадки

Геморрагические лихорадки – острые лихорадочные заболевания вирусной этиологии, характеризующиеся поражением сосудов, приводящим к развитию тромбогеморрагического синдрома.

Как самостоятельную нозологическую форму профессор Военно-медицинской академии А. В. Чурилов в 1941 г. впервые описал геморрагический нефрозонефрит.

В группу геморрагических лихорадок, выделенных на начало XXI в., входят 13 самостоятельных заболеваний человека, зоонозов с разнообразными механизмами передачи возбудителей, большая часть из которых является эндемическими для тропических регионов. Эту группу составили ряд геморрагических лихорадок, выявленных в последние годы, и описанные ранее лихорадка денге, желтая лихорадка.

Возбудители геморрагических лихорадок относятся к вирусам пяти семейств: аренавирусы, возбудители лихорадки Ласса, вирусы Хунин (аргентинская лихорадка), Мачупо (боливийская лихорадка), Гуанарито (венесуэльская лихорадка), Сэбия (бразильская лихорадка); буньявирусы, возбудители лихорадки долины Рифт и Крым – Конго; флавивирусы, возбудители желтой лихорадки; филовирусы, возбудители лихорадок Марбург и Эбола; тогавирусы, возбудители лихорадки денге, кьясанурской лесной болезни и геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

В России встречаются геморрагическая лихорадка Крым – Конго, омская геморрагическая лихорадка и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Геморрагические лихорадки объединяет лихорадка, постепенное или острое развитие симптомов общетоксического характера, продолжающееся около 3 дней, возможный короткий период ремиссии на несколько часов, а затем внезапное быстрое ухудшение состояния на 3-й или 4-й день. В этот критический период наиболее характерен геморрагический синдром: склонность к кровотечениям, особенно кожным геморрагиям, носовым кровотечениям, кровотечениям из десен, геморрагическим конъюнктивитам, а также внутренним кровотечениям, проявляющимся кровавой рвотой, меленой, гематурией, метроррагией. Тяжесть течения геморрагического синдрома варьирует от едва заметных петехий до тяжелых профузных кровотечений с летальным исходом.

Как отмечает А. П. Казанцев (2000), патогенез геморрагических состояний при геморрагических лихорадках отражает комплекс динамически протекающих сопряженных процессов, наслаивающихся друг на друга, основу которых составляют:

– разрегулирование нормального физиологического соотношения компонентов систем, обеспечивающих гемостаз, в связи с изменением секреторной деятельности клеток, причастных к гемостазу;

– анатомоморфологическое обнажение стенок кровеносных сосудов в наиболее активной (в аспекте ее функциональной деятельности) части, а именно в участках микроциркуляции (артериола – капилляр – венула);

– повышение проницаемости сосудов из-за нарушения их целостности и меняющегося содержания в крови вазоактивных компонентов (тромбоцитов, кининов, адреналина и других биологически активных соединений);

– отставание иммунологически важных защитных реакций макроорганизма, в том числе и в виде формирования специфических антител, от нарастания деструктивных изменений при генерализации инфекционного процесса;

– суммарное формирование ДВС-симптоматики различной степени выраженности.

В патогенезе геморрагических лихорадок значительную роль играют токсико-аллергические реакции, о чем свидетельствует системное поражение рыхлой соединительной ткани, плазморея, поражение серозных оболочек по типу полисерозита, плазматизация лимфоидной ткани, преобладание в клеточных инфильтратах макрофагов, лимфоцитов и тучных, плазменных клеток.

На фоне геморрагического синдрома у больных нередко развивается кардиоваскулярный синдром, выраженность которого колеблется от острых нарушений сосудистого тонуса вплоть до развития шока и обратимого или необратимого коллапса.

В зависимости от этиологической формы геморрагической лихорадки, тяжести течения могут быть и другие проявления болезни, такие как обезвоживание, уремия, печеночная кома, гемолиз, желтуха, поражение нервной системы.

В зависимости от нозологической формы при геморрагических лихорадках прослеживается определенная органоспецифичность.

Геморрагические лихорадки – природно-очаговые инфекции. Резервуарами возбудителей являются животные – приматы, грызуны, крупный и мелкий рогатый скот, клещи, в организме которых обычно развивается латентная инфекция с длительным персистированием вирусов. В отдельных случаях инфекция может приобретать антропонозный характер, при этом передача от человека к человеку может осуществляться в результате прямого контакта, как это наблюдается при болезнях Марбурга и Эбола, лихорадке Ласса, крымской геморрагической лихорадке. По способу передачи и характеру распространения геморрагические лихорадки значительно различаются. Некоторые из них могут передаваться человеку из различных источников, в связи с чем эпидемиологически они подразделяются на болезни, передаваемые членистоногими и грызунами. Путь передачи вирусов лихорадок Марбург и Эбола еще изучается. Для некоторых вирусов, существует только один вид позвоночных, которые могут служить резервуаром инфекции, для других – несколько.

Заболеваемость геморрагическими лихорадками человека может иметь спорадический или эпидемический характер.

Восприимчивость к геморрагическим лихорадкам высокая, контингентами высокого риска заражения являются лица, имеющие тесный профессиональный контакт с животными