на фоне полного отсутствия какой-либо очевидной патологии являются довольно грозным симптомом, свидетельствующим о разворачивающейся катастрофе в головном мозге. Сразу скажу: «Клозапин», который пациентка принимала в течение долгих лет, может способствовать развитию эпилептических приступов, но не в Машином случае – дозировка не корректировалась, не менялись время и частота приема препарата.

На консультацию вызвали невролога, но добавление к терапии противосудорожных средств не возымело эффекта. Терапевт назначил антибиотики, чтобы сбить лейкоцитоз (мы не знали, инфекция это или следствие остроты психического процесса, однако если инфекция, то ее необходимо было срочно искоренить). Невролог произвел забор ликвора, но и это картину не прояснило. На антибиотики организм пациентки практически не отреагировал, а в спинномозговой жидкости удалось выявить только повышенное содержание белка.

Между тем у Маши появились парезы и плегии. Эти нарушения также сигнализируют о серьезных повреждениях в головном мозге, правда, могут быть и транзиторными, сопутствующими эпиприступам.

Учитывая все вышеперечисленное, Машу мы перевели в реанимацию. Во-первых, жизненно необходимо было купировать эпистатус. Во-вторых, хотелось понять, откуда возникла такая яркая неврологическая симптоматика. Предварительный диагноз мы установили – «вирусный энцефалит?».

Маша провела в реанимации около недели, а я регулярно справлялась о ее состоянии по телефону. Сначала были искусственная вентиляция легких и тиопентал[30], «Сибазон», затем мягкая фиксация, назогастральный зонд для кормления и множество различных обследований, которые ровным счетом ничего не дали.

И тут уже неврологи и реаниматологи попросили меня приехать на консультацию: седация давно отменена, а Маша пребывает в таком состоянии, будто бы продолжает получать транквилизаторы. Является ли это следствием психического заболевания? Может, нужно добавить к терапии антипсихотики? Может, Машу пора переправлять обратно в психиатрическое отделение?

Конечно, я приехала, чтобы осмотреть пациентку. Маша по-прежнему находилась в реанимации, была мягко фиксирована за запястья (чтобы не повредить установленные катетеры), и будто бы действительно спала.

– Маш, помнишь меня? – я аккуратно дотронулась до ее плеча. Никакой реакции. Я позвала еще раз. Безрезультатно. Тогда я попыталась приоткрыть ей веки, и Маша тут же зажмурилась. При попытке открыть рот она сжала зубы. Значит, не спит – такое поведение является классическим примером негативизма, одного из симптомов кататонии. Кататоническая симптоматика вернулась, стоило неврологии немного отступить. Попробовав согнуть ее руки, я встретила сопротивление с одной стороны, вторая ее рука осталась висеть плетью.

– Не пугайтесь, плегия осталась после эпистатуса, – ко мне подошел реаниматолог. – Слишком долго мы не могли его купировать. Возможно, это потом пройдет.

– А возможно, и нет… – теперь я проверяла каждую конечность в отдельности. Правая сторона действительно была в гипотонусе.

Затем мы собрали консилиум, чтобы решить, что делать дальше. Диагноз, как и причина возникновения неврологической симптоматики, до сих пор не продвинулись дальше скромных предположений, а все доступные обследования результатов не дали. МРТ патологии не выявило, электроэнцефалография показала аномальную электрическую активность (что не было новостью), в крови сохранялся лейкоцитоз, спинномозговая пункция показывала признаки энцефалита, но идентифицировать его так и не удалось – анализы оказались отрицательными. Было решено оставить пациентку в реанимации еще на неделю, а затем, по стабилизации состояния, отправить в психиатрию для подбора нового лечения. Так мы и поступили, несмотря на то, что выяснить этиологию неврологических нарушений не удалось. На истории болезни по-прежнему красовался диагноз: «Вирусный энцефалит?».

Неврология и психиатрия идут рука об руку, так как все, что затрагивает головной мозг, – хоть со стороны психики, хоть со стороны органики – часто дает перекрестную симптоматику. Нередко мы можем также наблюдать сочетание психиатрии и инфекционных болезней (ВИЧ, гепатиты, клещевые энцефалиты и пр.), психиатрии и токсикологии, психиатрии и эндокринологии.

К СОЖАЛЕНИЮ, ПОРОЙ БЫВАЮТ СИТУАЦИИ, КОГДА УСТАНОВИТЬ ДИАГНОЗ НЕ ПОМОГАЮТ ДАЖЕ ПАТОЛОГОАНАТОМЫ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ ЭКСПЕРТЫ.

Пациентка поступила на лечение к психиатру впервые. В анамнезе – магическое мышление, увлечение гомеопатией и остеопатией и прочие небольшие странности, которые может позволить себе среднестатистический человек. Но еще у нее был рак. Поначалу терапия онкологии полностью соответствовала клиническим рекомендациям, но затем женщина занялась самолечением, что значительно усугубило ее состояние, но хотя бы не вызвало рецидив. При поступлении в психиатрию у больной наблюдалась полиморфная и очень яркая клиника: истинные зрительные и слуховые галлюцинации, псевдогаллюцинации (такое сочетание само по себе удивительно), выраженный аффект, негативизм, агрессивное поведение. Первичный диагноз – острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении.

Со временем наша уверенность в том, что ситуация расценена верно, рухнула. Симптоматика то усиливалась, то ослабевала, прибавились дурашливость, постоянное и некупируемое возбуждение, отказ от еды, полное отсутствие сна. Поскольку соматические показатели быстро ухудшались, пациентку перевели в терапию для уточнения диагноза. Что-то с организмом было не так, о чем свидетельствовали и показатели анализов, и возникновение психического расстройства, но в единую картину все это не складывалось. Ни мы, ни терапевты так и не смогли установить причину.

В терапии женщину седатировали для проведения стернальной пункции[31]. Пациентку вернули в психиатрию в состоянии угнетенного сознания, однако она продолжила «загружаться» и очень быстро ушла в декомпенсацию. Дежурный врач отправил ее в реанимацию другой больницы, где она скоропостижно скончалась. Патологи не смогли найти никаких органических причин такого состояния и яркой психотической симптоматики. Диагноз остался неустановленным.

Глава 32. Коморбидность

Иногда может сложиться ощущение, что если человек страдает психическим расстройством, то именно оно является ведущим по тяжести и требующим лечения в первую очередь. На самом деле соматические и психические расстройства и заболевания не только могут мастерски имитировать друг друга, но и сочетаться между собой.

Учитывая особенности образа жизни многих (но далеко не всех!) наших пациентов[32], есть перечень болезней, которые чаще всего встречаются у завсегдатаев психиатрической больницы. Наиболее значимыми среди них являются инфекционные заболевания, в той или иной мере представляющие опасность для общества: туберкулез, гепатиты, ВИЧ-инфекция, сифилис и так далее.

Поговорим мы о туберкулезе. Раньше это заболевание считалось уделом маргиналов. Ввиду скудного рациона, вредных привычек, асоциального образа жизни существенно страдает иммунитет, а следовательно, заболеть туберкулезом таким людям было проще простого. И, разумеется, от обратного, существовало мнение, что социально сохранные люди не болеют туберкулезом. Сегодня дела обстоят совершенно иначе: туберкулезом может заразиться кто угодно: и богатый, и бедный, и приверженец ЗОЖ, и имеющий букет зависимостей, и молодой, и пожилой, и даже ребенок.

Среди людей, страдающих психическими расстройствами, заболеваемость также по-прежнему высока. Во многих городах существуют особые подразделения больницы для таких пациентов. Представляете масштабы проблемы? И это при условии, что многих больных забирают на себя обычные фтизиатрические лечебницы. По понятным причинам они не могут лечить в своих стенах психически нестабильных пациентов, а вот