нее. В табл. 2.5 приведены примеры постановки таких диагнозов.

Таблица 2.5. Наиболее часто встречающиеся диагнозы, при которых причиной боли у пациентов могут служить триггерные точки, не выявленные при обследовании

Первоначальный диагноз ∙ Некоторые возможные источники возникновения триггерных точек ∙ Главы в «Руководстве» (том 1)

Стенокардия (атипичная) ∙ Большая грудная мышца ∙ 42

Аппендицит ∙ Нижняя часть прямой мышцы живота ∙ 49

Стенокардия ∙ Большая грудная мышца ∙ 42

Атипичная невралгия лицевого нерва [274]

∙ Жевательная мышца (masseter) ∙ 8

∙ Височная мышца ∙ 9

∙ Грудинная ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы ∙ 7

∙ Верхняя часть трапециевидной мышцы ∙ 6

Атипичная мигрень

∙ Грудино-ключично-сосцевидная мышца ∙ 7

∙ Височная мышца ∙ 9

∙ Задние шейные мышцы ∙ 16

Срединная поясничная боль

∙ Верхняя часть прямой мышцы живота ∙ 49

∙ Грудные околопозвоночные мышцы ∙ 48

Нижняя поясничная область [255]

∙ Нижняя часть прямой мышцы живота ∙ 49

∙ Грудопоясничные околопозвоночные мышцы См. том 2 «Мышцы» ∙ 48

Тендинит (воспаление сухожилия двуглавой мышцы) ∙ Длинная головка двуглавой мышцы ∙ 30

Хроническая боль стенки живота [106] ∙ Мышцы живота ∙ 49

Нарушение менструального цикла ∙ Нижняя часть прямой мышцы живота ∙ 49

Острая ушная боль (невыносимая) ∙ Глубокая часть жевательной мышцы ∙ 8

Эпикондилит

∙ Разгибатели лучезапястного сустава ∙ 34

∙ Супинатор ∙ 36

∙ Трехглавая мышца плеча ∙ 32

«Замороженное» плечо ∙ Надлопаточная мышца ∙ 26

Нарушение функции из-за миофасциальной боли ∙ Жевательные мышцы ∙ 8-11

Острая затылочная головная боль [103] ∙ Задние мышцы шеи ∙ 16

Невралгия после простого герпеса

∙ Зубчатая передняя мышца ∙ 46

∙ Межреберные мышцы ∙ 45

Радикулопатия С6

∙ Малая грудная мышца ∙ 43

∙ Лестничные мышцы ∙ 20

Лопаточно-реберный синдром

∙ Лестничные мышцы ∙ 20

∙ Средняя часть трапециевидной мышцы ∙ 6

∙ Мышца, поднимающая лопатку ∙ 19

Подакромиальный бурсит ∙ Средняя часть дельтовидной мышцы ∙ 28

Нарушения височно-нижнечелюстного сустава

∙ Жевательная мышца (masseter) ∙ 9

∙ Наружная крыловидная мышца ∙ 11

Теннисный локоть

∙ Разгибатели пальцев ∙ 35

∙ Супинатор ∙ 36

Головная боль от мышечного перенапряжения [140]

∙ Грудино-ключично-сосцевидная мышца ∙ 7

∙ Жевательные мышцы ∙ 8-11

∙ Шейные задние мышцы ∙ 16

∙ Подзатылочные мышцы ∙ 17

∙ Верхняя часть трапециевидной мышцы ∙ 6

Грудной выходной синдром [127]

∙ Лестничные мышцы ∙20

∙ Подлопаточная мышца ∙ 26

∙ Большая и малая грудные мышцы ∙ 42-43

∙ Широчайшая мышца спины ∙ 24

∙ Большая круглая мышца ∙ 25

Синдром Титце

∙ Энтезопатия большой грудной мышцы ∙ 42

∙ Внутренние межреберные мышцы ∙ 45

Кроме каждого отдельно взятого диагноза, перечисляются вполне правдоподобные источники возникновения этой боли. Эта печальная ситуация вполне объяснима: лишь в очень немногих медицинских высших учебных заведениях (включая физиотерапевтические) в курс обучения студентов включены вопросы по миофасциальным триггерным точкам, так что большинство врачей общей практики, работающих в настоящее время, получили в лучшем случае поверхностное представление о миофасциальных триггерных точках. Для того чтобы большинство клиницистов смогли правильно диагностировать миофасциальные триггерные точки, им следует в обязательном порядке получить дополнительное образование в этом вопросе.

Этот перечень напоминает нам о том, что в каждой скелетной мышце может появиться триггерная точка и, к сожалению, это случается довольно часто. Так как боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками, довольно распространенное явление, но пациенты, как правило, полагают, что она исходит не из той зоны, где на самом деле располагается ТТ, врачи зачастую затрудняются в постановке правильного диагноза, и лишь позднее возникает подозрение о возможной роли отдаленной триггерной точки как виновнице всех проблем и начинаются ее поиски.

Синдром фибромиалгии. Два из трех наиболее известных болевых мышечных синдромов, фибромиалгия и миофасциальная боль на почве триггерных точек, в настоящее время распознаются как клинически [90, 126] и этиологически различные заболевания [224, 242]. Так как оба состояния сопровождаются выраженной болью в мышцах и часто проявляются совместно, но требуют разных лечебных подходов, крайне важно, чтобы врач, имеющий дело с пациентом, страдающим мышечной болью, смог различить эти два состояния. Тех читателей, кто интересуется, что же представляет собой фибромиалгия, что она означает для больного и какое лечение показано при этом состоянии, мы направляем к авторитетному, квалифицированному комплексному научному изданию — книге, специально написанной медицинской сестрой и опытным врачом]81]. Тем, кого заинтересует руководство, в котором рассматривается клиническая природа как фибромиалгии, так и хронической миофасциальной боли, вызываемой триггерными точками, мы рекомендуем книгу «Survival Manual», написанную Siarlanyl и Copeland [263]. Д-р Starlanyl, будучи врачом, сама страдает обоими этими состояниями и может научить читателя, как бороться с ними. Третье и очень полезное руководство посвящено миофасциальным триггерным точкам. Оно было написано физиотерапевтом, которому на собственном опыте пришлось познавать проблему триггерных точек [118а].

В начале 90-х годов XX века Американский ревматологический колледж разработал официальные критерии для классификации фибромиалгии (табл. 2.6) [294].

Таблица 2.6. Критерии для классификации фибромиалгии Американского колледжа ревматологии (1990)1

1. Анамнез распространенной боли

Определение. Распространенной боль считается тогда, когда существуют следующие критерии: боль в левом боку, боль в правом боку, боль выше поясницы и боль ниже поясницы. Кроме того, осевая скелетная боль (шейный отдел позвоночника, грудной отдел позвоночника, передняя грудная область или поясница). Согласно этому определению, боль в плече и ягодицах рассматривается как боль для каждой пораженной стороны тела. «Поясничная боль» — боль только в нижнем сегменте позвоночника

2. Боль в пределах 11–18 болезненных точек при пальпации

Определение. Боль при пальпации по крайней мере должна проявляться в 11 из следующих 18 болезненных при прикосновении или надавливании точек:

• Затылок: с обеих сторон на уровне прикреплений подзатылочных мышц

• Шейный нижний отдел: с обеих сторон на уровне передних аспектов пространств между поперечными отростками Сv-CvII

• Трапециевидная мышца: с обеих сторон посередине верхнего края

• Надлопаточная мышца: с обеих сторон, в месте прикрепления, выше лопаточной ости, вблизи среднего края

• Второе ребро: с обеих сторон, на уровне второго реберно-хрящевого перехода, латеральнее прикрепления мышц