• Наружный надмыщелок: с обеих сторон в 2 см дистальнее от надмыщелка

• Ягодичная область: с обеих сторон, в верхних наружных квадрантах ягодиц до передней складки мышцы

• Большой вертел: с двух сторон, сзади до возвышения (бугра) большого вертела

• Коленный сустав: с обеих сторон на уровне внутренней жировой подушки, проксимально под суставной линией

Пальпация должна выполняться силой около 4 кг

Точка считается болезненной при дотрагивании или давлении, если при пальпации субъект испытывает боль. Болезненность при дотрагивании или давлении не должна рассматриваться как просто «болезненность»

Важно. С точки зрения классификации больных следует относить к категории страдающих фибромиалгией, если два критерия являются положительными. Отраженная боль должна длиться по крайней мере 3 мес. Существование второго клинического заболевания не исключает диагноза фибромиалгии

1 Из Wolfe F., Smythe Н. A.. Junus М. В. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum., 1990,33, 160–170, с разрешения.

Всякий, кто хочет опубликовать статью, посвященную выявлению больных с фибромиалгией, обязан четко придерживаться этих диагностических критериев. Таким же образом при обследовании больных на возможность обнаружения у них симптомов фибромиалгии следует помнить, что лишь перечисленные выше критерии официально подтверждают или опровергают этот диагноз. Это является клиническим «рабочим» названием и не определяет этиологии заболевания. Действительно, Simms и соавт. [234] изучали болезненность при дотрагивании или давлении 75 анатомических зон и, сравнивая больных с фибромиалгией с нормальными, здоровыми лицами, пришли к заключению, что из ранее предложенных ими 18 болезненных при дотрагивании или давлении точек только две были включены в список из 19 наиболее специфических точек. Эти болезненные участки, избранные в качестве диагностических критериев, были выбраны произвольно, но оказалось, что они адекватно представляют физиологически повышенную чувствительность всей поверхности тела к боли.

Фибромиалгию можно представить как совокупность основных и двух типов дополнительных признаков. К основным признакам относятся генерализованная боль или болезненность при надавливании над II из 18 рассмотренных анатомических участков. Характерные дополнительные признаки встречаются более чем у 75 % больных: утомляемость, нарушение сна и тугоподвижность по утрам. Реже (у 25 % пациентов) наблюдаются синдром раздраженной кишки, феномен Рейно, головная боль, субъективный отек, недерматомная парестезия, психологический стресс и выраженное функциональное нарушение работоспособности. Больные, страдающие фибромиалгией, ощущают по меньшей мере такую же выраженную боль, как и пациенты с иными болезненными состояниями [183]. Даже тогда, когда первоначально полагают, что фибромиалгия порождается в скелетных мышцах, при тщательно выполненных гистологическом и ультраструктурном исследованиях в мышцах не удается выявить каких-либо аномалий, которые могли бы считаться причиной проявления фибромиалгии.

С другой стороны, очевидно, что этиологические миофасциальные триггерные точки связаны с локальной мышечной дисфункцией, способной оказать сильное влияние на все главные части нервной системы и привести к нейропластическим изменениям на спинальном уровне, которые обусловливают превращение острой боли в хроническую.

Существует научное обоснование системного, метаболического/нейрохимического патогенеза фибромиалгии. Это состояние рассматривается как восходящая модуляция болевой чувствительности по всему телу человека. Широкомасштабные исследования, проводимые в последние годы, привели к появлению гипотезы о «серотониновой недостаточности» [224], основывающейся на измеряемых нарушениях болевых рецепторов (ноцицепторы), включая регуляцию серотонином гипоталамо-гипофизарной и гипофизарно-адреналовой оси и субстанцию Р. Существуют тесные взаимоотношения между субстанцией «Р» и белком, синтезируемым вместе с кальцитонином при экспрессии генакальцитонина, который, по-видимому, также вовлекается в процесс [224]. Экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что рецепторы N-метил-О-аспартата центральной нервной системы также задействованы в механизмах появления боли при фибромиалгии [262]. Некоторые трудно поддающиеся диагностике нарушения щитовидной железы человека, зачастую не выявляемые при обследовании, но вполне излечимые, нередко встречаются при фибромиалгии [176]. Определенный вклад в патогенез и степень выраженности фибромиалгии вносят мышечные ноцицептивные входные сигналы [118].

Как показывают результаты большинства научных исследований, многие больные с фибромиалгией также имеют и миофасциальные триггерные точки. Так, по разным данным, из числа пациентов с фибромиалгией миофасциальные триггерные точки были обнаружены у 100-68 % [70, 90, 104]. Изучение 22 больных с фибромиалгией [119] позволило установить, что 40 % из них потребовалось выполнение обкалывания, а 89 % больных, которые получили обкалывание, сообщили об освобождении от главной жалобы — боли. Есть мнение, что миофасциальные триггерные точки играют ведущую роль в возникновении первичной фибромиалгии [45]. Jayson [144] полагал, что обкалывание миофасциальных триггерных точек представляет собой важную часть терапии при синдроме фибромиалгии. Другие авторы [217, 230] подчеркивали клиническое значение дифференцировки между фибромиалгией и миофасциальными ТТ.

Дифференцировать миофасциальные триггерные точки от фибромиалгии довольно просто, если миофасциальные ТТ возникают остро, но их выявление в значительной степени затруднено, когда вследствие неадекватного лечения развился хронический болевой синдром. Фибромиалгия, согласно определению, является хроническим болевым синдромом. В табл. 2.7 приведено большое число клинических проявлений, позволяющих отличить миофасциальную боль, причиной которой послужили ТТ, от фибромиалгии. Следующие комментарии относятся к этой таблице.

Таблица 2.7. Клинические проявления, отличающие миофасциальную боль на почве триггерных точек от фибромиалгии

Миофасциальная боль (ТТ) ∙ Фибромиалгия

1 женщина: 1 мужчина ∙ 4–9 женщин:1 мужчина

Локальная или региональная боль ∙ Распространенная, генерализованная боль

Локальная нежная болезненность при надавливании ∙ Распространенная болезненность при надавливании

Ощущение натянутой мышцы (туго натянутые пучки) ∙ Мышцы на ощупь тестоватые и дряблые

Ограниченный объем подвижности ∙ Повышенная подвижность

Обследование на триггерные точки ∙ Обследование на точки, болезненные при надавливании

Немедленный ответ на обкалывание миофасциальной триггерной болевой точки ∙ Задержанный или слабый ответ на обкалывание триггерных точек

20 % также страдают фибромиалгией [90] ∙ 72 % также имеют активные триггерные точки

По данным популяционных исследований, миофасциальные триггерные точки проявляются в равной степени среди лиц мужского и женского пола [261], в то время как фибромиалгией женщины страдают в 4–9 раз чаше, чем мужчины [182].

Поскольку фибромиалгия, по определению, характеризуется распространенной генерализованной болью или болезненностью при надавливании, это является ее основным отличительным признаком от миофасциальной триггерной точки, которая вызывает специфическую локализованную боль и болезненность при надавливании, происходящие из очага поражения в мышце.

При исследовании в мышцах, в которых располагаются триггерные точки, ощущается некоторое напряжение в области сократившихся узлов и уплотненных пучков, в то время как мышцы больного с фибромиалгией ощущаются как более мягкие и тестообразные, более податливые.

Ограничение подвижности характерно для больных с миофасциальными триггерными точками, в то время как повышенная подвижность встречается чаше у детей [86] и взрослых, страдающих фибромиалгией.

Пациентов с миофасциальной болью исследуют на наличие миофасциальных триггерных точек так, как это описывается в данном