случае [50] мышца вызывала тупую, ноющую боль, которая также была устранена в результате хирургического вмешательства. Об обследовании на наличие миофасциальной ТТ не сообщалось.

Edwards и соавт. [34] обследовали трех пациентов в возрасте 7, 14 и 20 лет, которые испытывали боль в стопах и не могли подобрать себе обувь из-за наличия очень болезненной массы, располагавшейся вдоль продольного свода стопы Во время хирургической операции у двух больных было выявлено трехкратное по сравнению с нормой увеличение массы и размеров мышцы, отводящей большой палец стопы, а у третьего больного обнаружено добавочное брюшко этой мышцы, которое сдавливало задний большеберцовый нерв.

11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в коротких разгибателях пальцев стопы, очень часто сочетаются с триггерными точками в наружных длинных разгибателях пальцев стопы. Оказалось, что при наличии ТТ в мышце, отводящей большой палец стопы, ТТ появляются также в соседних глубоких собственных мышцах стопы. Вся стопа при этом очень болезненна, особенно ее дистальная подошвенная поверхность, включая среднеплюсневой отдел.

Миофасциальные триггерные точки коротких сгибателей пальцев стопы ассоциируются с поражением длинных (наружных) сгибателей пальцев и, иногда, короткого сгибателя большого пальца. С другой стороны, поражение триггерными точками мышцы, отводящей мизинец стопы, обычно проявляется в виде синдрома поражения одной мышцы, причиной которого чаще всего служит ношение тесной, узкой обуви.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 26.6)

Рис. 26.6. Периодическое охлаждение и последующее растягивание (тонкие стрелка) при освобождении от триггерных точек (X), расположенных в поверхностных мышцах стопы. Толстые стрелки указывают направление надавливания для пассивного растягивания мышцы.

а — сгибание пальцев для растягивания короткого разгибателя пальцев и короткого разгибателя большого пальца стопы. Стопа находится в положении подошвенного сгибания, что позволяет растянуть также и длинные разгибатели пальцев. Если согнуты только пальцы (без подошвенного сгибания стопы в голеностопном суставе), обработка хладагентом области голеностопного сустава и выше нецелесообразна;

б — разгибание большого пальца стопы с целью растянуть мышцу, отводящую большой палец стопы;

в — разгибание четырех меньших пальцев стопы (II–V) с целью растянуть короткий сгибатель пальцев (и квадратную мышцу подошвы). Следует разгибать только пальцы, тогда как стопа в голеностопном суставе находится в нейтральном положении. При обработке хладагентом не следует забывать о зоне отраженной боли по подошвенной поверхности пальцев;

г — если есть необходимость подвергнуть охлаждению и растягиванию короткий сгибатель пальцев стопы и короткий сгибатель большого пальца стопы (см. рис. 27.7), следует также разогнуть и большой палец стопы. При очень подвижных предплюсне-плюсневых суставах обработка хладагентом должна предшествовать пассивному растягиванию так, чтобы одной рукой врач стабилизировал средний отдел стопы, в то время как другой рукой двигал пальцы стопы.

При всех способах охлаждения с растягиванием, описанных ниже в этой главе, эффективность лечения возрастет при использовании постизометрической релаксации с наращиванием объема активной подвижности в суставах стопы по Lewit (см. главу 2 разделы 2, 3). Использование с целью охлаждения льда рассмотрено в главе 2, разделе 2, а о применении хладагента подробно рассказано в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [102].

Если у больного выявлена чрезмерная подвижность предплюсне-плюсневого сустава, то эту область во время процедуры растягивания собственных мышц пальцев стопы следует стабилизировать. В таких случаях охлаждение лучше осуществлять до выполнения растягивания, а не во время него.

Поскольку у некоторых пациентов еще до начала выполнения процедуры стопы могут быть холодными, это может отрицательно сказаться на последующем лечении. Поэтому очень важно предварительно согреть ноги либо рефлекторно, положив теплую грелку-подушку на живот больного, либо непосредственно согревая стопы, а во время периодического охлаждения конечности следует несколько раз проверять поверхностную кожную температуру.

После выполнения процедуры охлаждения и растягивания кожные покровы стоп необходимо согреть при помощи грелки-подушки и только потом просить больного выполнять активные физические упражнения, направленные на укорочение или удлинение мышц стопы.

Короткие разгибатели пальцев стопы

Чтобы освободиться от триггерных точек в коротком разгибателе пальцев стопы и коротком разгибателе большого пальца стопы посредством периодического охлаждения и растягивания, бального укладывают на спину, подкладывая для удобства подушки, так, чтобы стопы находились на краю процедурного стола (см. рис. 26.6, а). Хладагент наносят параллельными продольными полосами, в сторону голеностопного сустава и по его передненаружной поверхности и по тыльной поверхности стопы, одновременно очень осторожно сгибая все расслабленные пальцы стопы. Цикл охлаждения и растягивания повторяют до наступления максимального расслабления коротких разгибателей пальцев, т. е. до тех пор, пока не будет достигнут максимально возможный объем подвижности в суставах стопы и пальцев Число циклов охлаждения не должно превышать двух-трех, после чего необходимо незамедлительно согреть стопы, чтобы избежать чрезмерного охлаждения подлежащих мышц

Чтобы освободить от напряжения короткие разгибатели пальцев, стопа в голеностопном суставе должна находиться в нейтральном положении. Осуществляя подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе (см рис. 26.2, а), врач растягивает и освобождает от миофасциальных триггерных точек длинные разгибатели пальцев стопы. При этом следует обработать хладагентом (или льдом) передненаружную поверхность голени.

Отводящие мышцы пальцев стопы

Чтобы устранить посредством охлаждения и растягивания миофасциальные триггерные точки в мышце, отводящей большой палец стопы, больного укладывают на сторону пораженной конечности или в положение лицом вниз; стопа, находящаяся в нейтральном положении в голеностопном суставе, свешивается за край процедурного стола. Хладагентом орошают, нанося его параллельными полосами в дистальном направлении, внутреннюю поверхность стопы и внутреннюю часть подошвы, от пятки до кончика большого пальца стопы (см. рис. 26.2, б). Затем врач разгибает проксимальную фалангу большого пальца и вновь наносит хладагент, добиваясь полного расслабления мышц. Этот процесс можно повторять несколько раз, пока не будет достигнут максимальный успех Очень важно после двух-трех циклов охлаждения согреть кожу (а возможно, и мышцы) при помощи влажного горячего укутывания или грелки-подушки. Поскольку мышца, отводящая большой палец стопы, очень часто работает только как сгибатель, но не как отводящая мышца, и в связи со столь широким распространением вальгусной деформации большого пальца его проксимальная фаланга подвергается только разгибанию, но без приведения Очень полезно комбинировать разгибание пальцев стопы с глубоким медленным массажем мышц, осуществляемым в дистальном направлении, чтобы обеспечить растягивание напряженных волокон.

Инактивация миофасциальных триггерных точек в мышце, отводящей мизинец стопы, производится также, за исключением того, что охлаждению подвергают наружную, а не внутреннюю поверхность стопы, а мизинец в одинаковой степени и разгибают, и приводят.

Инактивация миофасциальных ТТ в этих поверхностных собственных отводящих мышцах может быть более эффективной, если выполнить глубокий поглаживающий массаж или дополнить процедуру постизометрической релаксацией.

Короткие сгибатели