Ингибиторы янус-киназ

Ингибиторы янус-киназ – быстрорастущая группа современных таргетных синтетических иммуносупрессивных препаратов. Таргетный (от слова target (англ.) – цель, мишень) означает избирательность противовоспалительного действия этих лекарств за счет точечного подавления определенных звеньев развития воспаления. В настоящее время в России зарегистрированы три препарата: тофацитиниб (Яквинус), барицитиниб (Олумиант), упадацитиниб (Ранвэк). Все они используются для лечения ревматоидного артрита, тофацитиниб также зарегистрирован для лечения псориаза, псориатического артрита, язвенного колита. Большое преимущество этих лекарств заключается в хорошей эффективности и скорости развития противовоспалительного эффекта. Как правило, все ингибиторы янус-киназ имеют удовлетворительную переносимость, однако мы избегаем их назначения в группах с рецидивирующей инфекцией герпес зостер (опоясывающий герпес), а также факторами риска тромбозов. Беременность и кормление грудью противопоказаны для всех трех препаратов из этой группы. Для мужчин, планирующих отцовство, – без ограничений по приему (подробнее см. раздел «4.4 Беременность и кормление грудью»).

Биологические препараты – это быстрорастущая группа современных препаратов для борьбы с целым рядом аутоиммунных и иммуноопосредованных заболеваний. В нашей стране эти лекарства часто называют генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП). Что о них нужно знать? Эти вещества – крупные белковые структуры, которые получают в процессе сложного и длительного производства. Именно в связи с необычно трудной технологией получения этих лекарств они стоят так дорого (месяц лечения обходится в десятки тысяч рублей). Зачем нужны такие дорогостоящие лекарства? Если использовать военную терминологию, то лечение ГИБП подобно точечному ракетному удару вместо ковровой бомбардировки. Таким образом, благодаря биологической терапии путем высокоизбирательного воздействия на иммунную систему врачи могут аккуратно контролировать воспаление при различных аутоиммунных и иммуноопосредованных заболеваниях.

В настоящее время в нашей стране для лечения ревматических болезней у взрослых официально по инструкции используют следующие препараты (см. таблицу 3).

Иногда для борьбы с редкими воспалительными заболеваниями или нетипичными случаями врачи назначают биологические препараты off-label, то есть когда они не прописаны в инструкции. Например, зачастую ритуксимаб (Мабтера, Ацеллбия) используют для лечения системной красной волчанки, болезни Шегрена, системной склеродермии; тоцилизумаб или цертолизумаба пэгол – для терапии артериита Такаясу.

Таблица 3

ГИБП В РЕВМАТОЛОГИИ (ОФИЦИАЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ У ВЗРОСЛЫХ)

Биологические препараты делятся на инфузионные формы (то есть через капельницу), которые вводят в специально организованных кабинетах «биологической терапии» (центры антицитокиновой терапии), и лекарства для подкожного введения, которые пациенты, как правило, используют самостоятельно в домашних условиях. Причем у некоторых препаратов две формы введения (см. таблицу 4).

Таблица 4

РАЗЛИЧНЫЕ ФОРМЫ ГИБП

В последние годы в России стали появляться качественные аналоги оригинальных зарубежных препаратов, такие копии называют биосимилярами или биоаналогами. В настоящее время созданы биоаналоги ритуксимаба (Ацеллбия) и адалимумаба (Далибра). Их стоимость ниже оригинальных лекарств, что повышает доступность современных методов лечения для населения.

Несмотря на свою хорошую эффективность и переносимость, у биологических препаратов есть ряд возможных нежелательных эффектов. В первую очередь это касается увеличения риска инфекционных осложнений (в особенности в первые шесть месяцев лечения!), вот почему всем пациентам, которые находятся на биологической терапии, врачи настоятельно рекомендуют ежегодно вакцинироваться против гриппа (вне зависимости от сезона или эпидемии!), один раз в пять лет – против пневмококковой инфекции (это возбудитель тяжелого воспаления легких), а также против гепатита В (если пациент никогда не болел ранее и не вакцинировался). Кроме того, очень важно перед стартом биологической терапии исключить спящую туберкулезную инфекцию. Для этого необходимо сделать рентген легких (а иногда и КТ легких!) и один из четырех методов дополнительной диагностики на туберкулез: проба Манту, или диаскин-тест (эти исследования представляют собой кожные пробы), или квантифероновый тест или Т-spot (анализы крови). В дальнейшем контроль туберкулеза обычно проводят каждые 6–12 месяцев. Помимо диагностики туберкулеза, нужно сдать анализы крови на ВИЧ, гепатит В, гепатит С, сифилис. Лечение биологическими лекарствами, как и синтетическими базисными противовоспалительными препаратами, длится годы, при этом в некоторых случаях врачи могут сочетать биологический и синтетический препарат, но никогда не назначают два биологических лекарства одновременно, так как это может привести к серьезным осложнениям в организме в виде угнетения иммунитета!

У всех людей, которые получают умеренные или высокие дозы глюкокортикоидов (преднизолон 20 мг и выше), синтетические иммуносупрессанты (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил) или биологические препараты (любые), повышается восприимчивость к многим инфекциям. Как правило, речь идет об инфекциях верхних дыхательных путей (ОРВИ), герпетической инфекции кожи, мочевой инфекции, тяжелее протекают грипп и воспаление легких. Что нужно делать, если вы заболели, неважно, какой инфекцией.

• Решить вопрос о продолжении иммуносупрессивной терапии: