стопы больного укладывают на бок на сторону пораженной конечности и находят участок очаговой болезненности в этой мышце (см. рис. 27.8, б). Поскольку собственный пальцевой нерв располагается более поверхностно, чем эта мышца, иглу вводят со стороны медиальной поверхности стопы так, чтобы она прошла глубже нерва, но над I плюсневой костью и попала в короткий сгибатель большого пальца стопы [4].

Чтобы обколоть миофасциальные ТТ мышцы, приводящей большой палец стопы, бального укладывают так, как это описывалось ранее, при помощи глубокой пальпации врач определяет локализацию наиболее выраженной болезненности, т. е. место расположения миофасциальной триггерной точки. После тщательной обработки кожных покровов иглу вводят несколько латеральнее этой триггерной точки (см. рис. 27.8, в, шприц, который не держит рука врача) так, чтобы она несколько наклонилась в медиальную сторону, в направлении I плюсневой кости, проникая в косую головку мышцы, отводящей большой палеи стопы (см. рис. 27.9). Чтобы обколоть поперечную головку этой мышцы, коней иглы направляют дистально и ближе к головкам плюсневых костей (см. рис. 27.8. в, шприц, который находится в руке врача).

Все тыльные и подошвенные межкостные мышцы досягаемы для проведения обкалывания через тыльную поверхность стопы (см. рис. 27.8, г и 27.9). Больной находится в положении лежа на спине, колени согнуты так, чтобы стопа стояла плоско на процедурном столе. После обнаружения пальпацией в тыльных межкостных мышцах миофасциальной триггерной точки и места вызванной ею болезненности выполняют обкалывание мышцы между плюсневыми костями. Пальцами одной руки врач надавливает на стопу со стороны подошвы в области межкостного пространства. где располагается мышца, подлежащая обкалыванию (см. рис. 27.6, г и 27.8, г), при этом следует быть особенно внимательным и обследовать оба брюшка тыльных межкостных мышц [39] с каждой стороны межкостного пространства (см. рис. 27.5. а).

Определив локализацию миофасциальной триггерной точки подошвенной межкостной мышцы по болезненности при бимануальной пальпации и надавливании на подошвенную поверхность стопы, врач фиксирует болезненный участок мышцы пальцем одной руки, в то время как другой рукой он удерживает шприц с иглой. На рис. 27. 9 показано, почему, при необходимости достичь первую межкостную мышцу через доступ с тыльной поверхности стопы, иглу следует наклонить несколько латерально и провести между II и III плюсневыми костями, чтобы прозондировать мышцу, располагающуюся на медиально-плантарной поверхности III плюсневой кости.

После обкалывания миофасциальных триггерных точек в одной из этих мышц необходимо несколькими взмахами руки с баллончиком, содержащим хладагент, охладить мышцу, в то же время осторожно растягивая ее, как это было описано в предыдущем разделе главы, чтобы инактивировать оставшиеся миофасциальные триггерные точки, ускользнувшие от внимания врача при выполнении обкалывания. Незамедлительное согревание обработанного участка конечности способствует уменьшению постинъекционной болезненности. Затем больного просят медленно выполнить активные движения стопой, от полного укорочения до полного удлинения мышц. Это помогает уровнять длину саркомеров и восстановить функцию мышц.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Различные болезни, сопровождающиеся отложением солей, например подагру или иные системные заболевания, обусловливающие длительное существование миофасциальных триггерных точек, должны быть диагностированы, а больному оказано соответствующее лечение. После этого могут быть инактивированы вторичные миофасциальные ТТ, ранее рефрактерные к местной терапии.

Необходимо полностью восстановить нормальную суставную игру и величину объема подвижности суставов [41].

Если у пациента выявлены структурные и биомеханические нарушения стоп, которые не удается устранить иным способом, ему рекомендуется вкладывать в обувь соответствующие приспособления (стельки, вкладыши), чтобы компенсировать имеющийся дефект. Особенно важно это для больных, занимающихся спортивной ходьбой, бегом трусцой, интенсивно тренирующихся спортсменов или лиц, по роду деятельности вынужденных много времени проводить в положении стоя.

Корригирующая поза и физическая активность

Заниматься ходьбой и бегом необходимо только на ровной дороге, по крайней мере до тех пор, пока не все триггерные точки инактивированы, а состояние мышц не достигло нормы. Обувь должна быть комфортной, иметь удобный, вместительным задник и хорошо поддерживать своды стопы, подошва должна быть легко гнущейся, особенно на уровне головок плюсневых костей. Больным нужно всячески избегать ходьбы в обуви с очень высокими или тонкими каблуками или с очень узким и удлиненным носком. Обувь должна обладать хорошими амортизирующими свойствами, т. е. иметь резиновые каблуки, резиновую подошву и упругие стельки из пеноматериала.

Basford и Smith [8] оценили эффект эластичной полиуретановой стельки для уменьшения болей в спине и нижних конечностях, включая стопу у 96 взрослых женщин, проводивших большую часть рабочего дня на ногах и не находившихся под постоянным медицинским наблюдением 25 женщин обнаружили, что со стельками их обувь стала тесной и начала причинять им дискомфорт, и потому они отказались от их использования. Остальные женщины, наоборот, почувствовали себя более комфортно и сообщили, что боль в перечисленных выше отделах туловища и конечностей существенно уменьшилась [8].

Корригирующие физические упражнения

Физические упражнения, направленные на улучшение состояния мышц, описанные в разделе 14, главе 26, являются вполне приемлемыми для глубоких собственных мышц стопы

Программа лечения на дому

Способы растягивания мышц, описанные и проиллюстрированные в главе 26, разделе 14, можно рекомендовать больным с нарушением функции квадратной мышцы подошвы червеобразных мышц, коротких сгибателей большого пальца и пальцев стопы. Растягивание будет более эффективным, если выполнять его, погрузив больную стопу в теплую воду. Не следует забывать и об упражнениях, предназначенных для пальцев стопы (см. рис. 26, б), а также о массаже подошвенной поверхности стопы с использованием мяча для гольфа или специальной скалки (см. рис. 26.9).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Alfred RH, Bergfeld JA Diagnosis and management of stress fractures of the foot Phys Sportsmed 15:83–89, 1987

2. Anderson JE Grant's Atlas of Anatomy, Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig 4—95)

3. Ibid. (Fig 4-98)

4. Ibid. (Fig 4-100)

5. Ibid. (Fig 4-102)

6. Ibid. (Fig 4-103)

7. Ibid. (Fig 4-107)

8. Basford JR, Smith MA Shoe insoles in the workplace Orthopedics 11:285–288, 1988

9. Basmajian JV, Deluca CJ Muscles Alive, Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (p 351–352)

10. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross Sectional Anatomy Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects 82–84)

11. Ibid. (Sects 83–87)

12. Ibid. (Sects 85,86)

13. Ibid. (Sects 85–87)

14. Clemente CD Gray's Anatomy of the Human Body, American Ed 30 Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp 587–590, Fig 6-83)

15. Ibid. (p 588, Fig 6-89)

16. Ibid. (pp 889–890, Figs 6-85, 6-86)

17. Duchenne GB Physiology of Motion, translated by E В Kaplan J В Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp 375–377)

18. Evjenth O, Hamberg J Muscle Stretching in Manual Therapy,