(билиарной) системы, также известной как желчевыводящие пути. Желчевыводящая система включает желчные протоки в печени и вне ее, а также желчный пузырь. Похожая на дерево система протоков впадает в двенадцатиперстную кишку, а в месте впадения имеется клапан-регулятор, который врачи называют сфинктер Одди. Желчевыводящая система обеспечивает поступление желчи, синтезированной в печени, в кишечник для обеспечения процессов переваривания. Желчный пузырь призван временно хранить и концентрировать желчь.

Желчь — жидкость, которая образуется в печени и необходима для переваривания жиров, выведения из организма холестерина. Помимо прочего она обладает антимикробной активностью. Желчь состоит из холестерина, билирубина, воды, солей желчных кислот, фосфолипидов и других компонентов (белков, калия, кальция, натрия хлора). Синтезированная в печени (печеночная) желчь отличается от своей товарки в желчном пузыре — пузырная желчь более концентрированная, в ней меньше воды и больше солей желчных кислот и билирубина.

Вне приема пищи желчь скапливается в желчном пузыре, концентрируется и готовится к тому моменту, когда мы соберемся поесть. Как только из желудка в двенадцатиперстную кишку поступит пища, содержащая белки и жиры, специальные клетки этой кишки синтезируют гормон со сложным названием холецистокинин. Что делает этот гормон? С одной стороны, стимулирует сокращение гладких мышц желчного пузыря, заставляя этот орган сокращаться, с другой — расслабляет сфинктер Одди, позволяя желчи из пузыря поступить в тонкую кишку и начать таинство переваривания жиров{1}.

Кстати, если вы когда-то смотрели мои видеолекции или были пациентом на приеме, то могли заметить, что я использую слово жЁлчь вместо желчь. Иногда меня спрашивают, а как правильно. Допустимо применение этого слова в обоих вариантах, но мне более привычно с буквой ё — так учили.

Но это я отвлекся, пойдем дальше. Вы спросите, зачем неврачам нужны познания в анатомии и работе желчного пузыря? Чуть позже мы разберем важную тему, в который они нам пригодятся. Теперь же поговорим о пузырных мифах.

А осадочек остался…

Начнем с формы пузыря, которая привлекает внимание врачей и пациентов своим отклонением от общепринятой «нормы». Оказывается, существует много анатомических вариантов строения желчного пузыря: и изогнутый, и с перетяжкой, и даже удвоенный. Это не плохо и не хорошо, это просто внешний вид органа. Как, например, форма ушной раковины или носа. Такой желчный пузырь не болит, не является причиной диареи или запора — это самые мифические мифы! Да, пузырь с измененной формой в виде фригийского колпака или с перетяжкой внутри несколько повышает риск развития желчнокаменной болезни, но это лишь один из малозначимых факторов риска.

Итак, необычная форма пузыря (на самом деле довольно-таки нередкая — до 34 % здоровых лиц имеют отклонения от идеала){2}) не является патологией.

Изогнутый желчный пузырь не болит, не вызывает тошноту, горечь во рту и не требует лечения.

В принципе пытаться совершать какие-то действия по распрямлению органа не имеет смысла как минимум потому, что это ни к чему не приведет.

Что еще бывает не так с пузырем? Частая ситуация: в результате УЗИ у пациента нашли осадок в желчном пузыре и срочно велели идти к гастроэнтерологу. Еще и написали в заключении «Начальная стадия желчнокаменной болезни».

В чем срочность обращения к гастроэнтерологу и что плохого в этом осадке? Все дело в различных представлениях отечественной и зарубежной гастроэнтерологии. Начнем с разбора самого осадка, который в медицине называется билиарным сладжем (от английского слова sludge — «осадок»). Сладж чаще всего выявляется в желчном пузыре при выполнении ультразвукового исследования и представляет собой либо мелкие твердые частицы, либо замазкообразную желчь. При проведении УЗИ билиарный сладж не отбрасывает акустической тени (тем самым отличаясь от камней при желчнокаменной болезни) и может смещаться при изменении положения тела пациента. Возникает билиарный сладж как вследствие изменения состава желчи, так из-за изменения сократительной способности желчного пузыря.

Что происходит с желчью? Мы уже разобрали, что жидкость эта многокомпонентная, однако сбалансированный состав позволяет ей оставаться довольно-таки гомогенной. В идеале при нахождении желчи в желчном пузыре в межпищеварительный период (пока мы голодаем) никакого осадка не образуется. Однако мы не идеальны. Иногда — и это зависит от многих факторов, включая генетические, — состав желчи может меняться, что приводит к нарушению ее однородности.

Этапы формирования билиарного сладжа хорошо описаны: перенасыщение желчи холестерином, осаждение холестерина с образованием его кристаллов, агрегация кристаллов в микроскопические камушки и их дальнейший рост. Сперва эти камни мягкие, а в дальнейшем могут стать твердыми. Важным фактором является и сократительная способность желчного пузыря, ведь при ее снижении из-за неполного опорожнения органа создаются лучшие условия для образования сладжа. Более того, слишком насыщенная холестерином желчь сама по себе негативно влияет на способность желчного пузыря к нормальному сокращению.

Частота выявления осадка в желчном пузыре зависит от того, кто пришел на УЗИ, — очень уж варьируются цифры. Считается, что билиарный сладж имеет популяционную распространенность 1,7–4 %{3}, однако у беременных женщин этот процент возрастает, равно как и улиц с патологий желчевыводящих путей. Здесь я сделаю важный акцент: сладж может быть случайной находкой у здоровых людей. И это не требует никакой коррекции: образовавшиеся кристаллы холестерина довольно неплохо эвакуируются в двенадцатиперстную кишку после сокращения желчного пузыря во время приема пищи{4}.

Было проведено несколько исследований, которые попытались оценить, что же происходит с осадком в желчном пузыре, если ничего не делать: не гнать желчь, не пить БАДы и не налаживать желчеотток. В одном из них за пациентами с выявленным на УЗИ билиарным сладжем наблюдали в течение двух лет. И обнаружили следующие исходы: в 18 % случаев сладж исчез, в 60 % — он то исчезал, то появлялся вновь, и лишь у 14 % человек развились камни в желчном пузыре{5}. Наблюдение беременных женщин во втором и третьем триместрах (а также в течение нескольких недель после родов) показало, что регресс и появление сладжа — вполне обычная ситуация{6}.

Для чего я тут распинался и выкладывал проценты?

Да просто хотел показать, что не всякий осадок в желчном пузыре есть патология и не все случаи билиарного сладжа требуют лечения.

Очень уж мы, гастроэнтерологи, любим лечить бессимптомных пациентов с минимальными отклонениями от нормы… И ведь не просто так лечим: отечественная гастроэнтерология рассматривает билиарный сладж как начальную стадию желчнокаменной болезни{7}. Как тут оставить пациента без терапии?

Вполне можно и оставить: не всех людей с билиарным сладжем необходимо лечить. Понятно из изложенного, что осадок в желчном